经阴道子宫下段病灶切除术治疗外生型子宫切口部妊娠的效果

关艳锐

(漯河市召陵区人民医院 妇产科，河南 漯河 462000)

子宫切口部妊娠是患者剖宫产之后再次妊娠时，孕囊、受精卵等着床位置处在剖宫产切口位置，属于特殊部位异位妊娠，如果未及时接受积极有效的治疗，极易引发子宫破裂，严重时可导致死亡，严重威胁患者的生命安全[1]。目前，临床主要通过手术治疗，但术式较多，各有优缺点，且无统一标准。近年来，随着微创手术的发展，腹腔镜手术在治疗腹腔疾病中发挥良好效果，经阴道手术属于治疗子宫疾病的另一种微创手术，在临床同样受到广泛肯定，但两种术式在子宫疾病中的效果，仍需做进一步探讨[2-3]。本研究选取98例外生型子宫切口部妊娠患者作为研究对象，旨在分析经阴道子宫下段病灶切除术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取漯河市召陵区人民医院2018年4月至2020年7月收治的98例外生型子宫切口部妊娠患者作为研究对象，接受经阴道子宫下段病灶切除术的49例患者作为阴道组，接受腹腔镜病灶切除术的49例患者作为腹腔镜组。阴道组年龄23～42岁，平均(32.38±4.45)岁；病灶1.7～6.1 cm，平均(3.89±1.01)cm；孕次2～4次，平均(3.44±0.26)次；距离上次剖宫产时间1～3 a，平均(1.96±0.39)a。腹腔镜组年龄23～43岁，平均(33.09±4.67)岁；病灶2.1～6.1 cm，平均(4.02±0.95)cm；孕次2～5次，平均(3.50±0.36)次；距离上次剖宫产时间1～3 a，平均(2.01±0.42)a。两组年龄、病灶大小、孕次、距离上次剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)阴道超声、盆腔磁共振等检查显示宫腔中与宫颈管中未见妊娠囊，于子宫峡部前壁位置手术部见妊娠囊或者包块，显著凸向腹腔或者膀胱，突出子宫轮廓；(2)妇科检查能触及到子宫前壁下段膨大增粗变软，朝腹腔或者膀胱突起；(3)手术期间探查可见切口部妊娠位置膨隆外凸显著，肌层菲薄，表面血管有或者无怒张；(4)对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)凝血功能障碍；(2)存在手术禁忌证、麻醉禁忌证；(3)宫颈妊娠；(4)难免流产或者不全流产；(5)合并恶性肿瘤；(6)精神异常或者认知障碍；(7)合并代谢性疾病；(8)心、肾、肝等重要器官功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1腹腔镜组 接受腹腔镜病灶切除术。采用膀胱截石体位，留置尿管；分别于脐轮与两侧腹取4个穿刺孔，腹腔镜内置，探查盆腹腔状况，分离周围粘连组织，暴露子宫下段；取6 U稀释垂体后叶素注射至子宫下段和膀胱间隙位置，在腹腔镜下反折打开膀胱子宫腹膜，后下推膀胱，切开切口部妊娠位置，清除妊娠组织，修剪切口部切口与憩室，后反折膀胱子宫腹膜，连续缝合子宫浆肌层，注意缝合线选用1号薇乔线；经腹腔镜探查确认无出血后冲洗盆腔，术毕。

1.3.2阴道组 接受经阴道子宫下段病灶切除术。采用膀胱截石体位，留置导管；将阴道前穹窿暴露，向下对宫颈前唇实施牵拉，取6 U稀释垂体后叶素注射至膀胱宫颈、阴道穹窿之间间隙位置；将阴道前穹窿切开，后将膀胱宫颈间隙分离，暴露妊娠包块，梭形切开切口部病灶，清除机化凝血块与妊娠组织，修整切口部切口与憩室，采用0号薇乔线利用连续锁边缝合法缝合切口，后缝合阴道前穹窿。

1.3.3术后干预 两组术后常规接受抗生素药物预防感染，且术后1～3 d检查急性血人绒毛膜促性腺激素，留置尿管24～48 h。

1.4 观察指标(1)手术相关指标。手术时间、手术失血量、住院时间、肛门排气时间、月经恢复时间。(2)疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估，总分0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。(3)免疫功能。取患者晨起空腹静脉血3 mL，离心，收集上清液，通过全自动生化分析仪检测血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)并发症发生状况。周围组织受损、阴道流血、切口液化、阴道血肿。

2 结果

2.1 手术相关指标两组住院时间、月经恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；阴道组肛门排气时间、手术时间短于腹腔镜组，手术失血量少于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 疼痛程度术前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 、7 d阴道组VAS评分低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 免疫功能两组术前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d阴道组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔镜组，CD8+水平低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

2.4 并发症发生情况阴道组并发症发生率低于腹腔镜组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

外生型子宫切口部妊娠是剖宫产后遗留瘢痕处形成妊娠包块，向腹腔与膀胱方向凸出。发病机制可能为受精卵发育迟缓、子宫内膜纤毛亢进、子宫切口部宫腔内膜面愈合不良等。外生型子宫切口部妊娠早期主要表现为腹部疼痛及阴道无规则出血，严重影响患者日常生活[4]。临床治疗外生型子宫切口部妊娠方式多样，单一药物治疗，人绒毛膜促性腺激素转阴时间较长，且极易产生副作用，如浆膜破裂、大规模出血；清宫术极易诱发大出血、子宫穿孔等；介入治疗效果确切，但易引发多种并发症，且手术条件要求较高，局限性较大。腹腔镜病灶切除术具有创伤小、术后恢复快等优势，但其对于医院器械设备、主刀医生经验技术、团队配合等要求较高，加上治疗费用相对较为昂贵，在临床推广中存在局限性[5]。因此，需寻找更为有效的治疗方案。

2009年阴道手术首次应用于剖宫产切口部妊娠，并获取良好的治疗效果，受到广泛关注。本研究结果显示，阴道组肛门排气时间、手术时间短于腹腔镜组，手术失血量少于腹腔镜组，术后3 、7 d疼痛程度轻于腹腔镜组，且并发症发生率低于腹腔镜组。分析原因，与腹腔镜病灶切除术相比，经阴道子宫下段病灶切除术利用机体天然通道实施手术，避免腹部切口，不仅满足了女性的审美要求，体现了人文关怀，与生物-心理-社会的医学模式要求相符，还能降低机体创伤应激反应，利于术后恢复。同时，整个手术过程均在肉眼直视下实施，可快速找到病灶，彻底清除妊娠组织和瘢痕组织，减少手术失血量，缩短手术时间，且于直视下实施缝合，有效降低膀胱和子宫下段发生粘连的风险，利于预后。此外，经阴道子宫下段病灶切除术简单易行，治疗费用低，便于在基层医疗机构开展，临床应用价值相对较高[6-7]。由此可知，与腹腔镜病灶切除术相比，经阴道子宫下段病灶切除术可减少手术失血量，缩短手术时间，减轻疼痛程度，促进术后康复。但在临床实际应用中要求主刀医生熟练掌握相关解剖结构，以免损伤周围正常组织。

经阴道子宫下段病灶切除术和腹腔镜病灶切除术均属于外科手术，是创伤性手术，可引起创伤性应激反应，继而对机体自身免疫功能产生不同程度的影响，影响预后[8]。本研究结果显示，术后3 d阴道组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔镜组，血清CD8+水平低于腹腔镜组，说明经阴道子宫下段病灶切除术可减轻患者术后应激反应，利于术后康复。分析原因，与腹腔镜病灶切除术相比，经阴道子宫下段病灶切除术经天然通道直达病变部位，避开剖宫产术后引起盆腔粘连的手术步骤，减轻手术创伤，加上无需气腹，进一步降低手术应激反应。此外，在直视下实施手术，精准度高，可降低不必要的术中损伤，最终达到减轻手术创伤应激反应的效果，进而对免疫功能影响相对较少，有助于缩短术后康复进程。

综上，与腹腔镜病灶切除术比较，经阴道子宫下段病灶切除术治疗外生型子宫切口部妊娠，可减轻患者应激反应和术后疼痛，对机体免疫功能影响较小，并发症发生风险低，利于术后康复。