语言行为疗法联合重复经颅磁刺激对孤独症患儿的疗效

李海贝，马彩云，高超，尚清

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 康复中心，河南 郑州 450000)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一种儿童期神经发育障碍，特征是跨情景的社交沟通和社交互动存在持续损害，且伴随兴趣范围狭窄或重复刻板的行为模式。语言行为法(verbal behavior，VB)建立在斯金纳学习和行为理论基础之上，是一种对应用行为分析法的补充，将语言看作一种可以塑造和强化的行为，利用各种强化物，教给ASD儿童各种技能的一套理论及方法。目前国内对于VB的研究较少且多为个案研究。重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种非侵入性的治疗方法，线圈产生的磁场在运动皮质中诱导大脑兴奋性发生变化，广泛应用于精神疾病，但对ASD的治疗仍处于探索阶段。本研究基于VB和rTMS在孤独症患儿治疗中的效果，探讨两者联合应用对ASD儿童的治疗效果，并分析两者联合在ASD治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年1月在河南省儿童医院诊断并治疗的ASD儿童 98 例作为研究对象。入选标准：(1)符合DSM-IV的孤独症诊断标准；(2)年龄3～5岁，接受系统性治疗时间≥6个月，基线资料完整；(3)排除颅内活动性病变、颅脑损伤史、有金属移植物植入的患儿。采用随机对照研究法，将符合条件的98例ASD患儿按随机数表法分为VB+rTMS组和常规康复组，每组49例。VB+rTMS组男26例，女20例；年龄3～5岁，平均(4.07±0.44)岁，体质量14.1～26.2 kg，平均(19.7±2.1)kg。常规康复组男25例，女21 例，年龄3～5岁，平均(3.98±0.32)岁，体质量为14.1～26.5 kg，平均(19.4±2.3)kg。常规康复组和VB+rTMS组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究由河南省儿童医院伦理委员会审查通过(伦理编号2021-K-036)并取得患者家属知情同意。

1.2 治疗方法常规康复组接受传统语言认知功能训练、感觉统合、听觉统合方面的个体训练，每项训练30 min，共90 min，每周训练5 d，持续6个月。语言认知功能训练借助启音博士早期语言干预训练仪，对患儿进行一对一语言功能训练。感觉统合训练：针对视觉、听觉、触觉、前庭、本体等领域进行活动训练，包括平衡木、滑梯、跳床、滚筒、独木桥、羊角球、按摩球等。听觉统合借助听觉统合训练仪进行治疗，调节儿童情绪行为。

VB+rTMS组接受语言行为疗法联合经颅磁刺激治疗。VB由康复治疗师采取一对一形式进行治疗，并根据每例患儿的要求、命名、仿说、听者反应、对话方面的技能水平制定个体干预计划，包括模仿项目(模仿动作、模仿口形、模仿发声、模仿语言等)、听者技能项目(肢体指令、指认身体部位、物品和图片等)、要求项目(要求视线范围内的物品、要求不可见物)、命名(如讲出物品的名称)、视觉执行技能(配对、拼图)、交互式语言(儿歌填词，回答“为什么、什么时候、在哪里、哪一个、什么人”、提出问题、描述图片、复述故事情节、回答有关对此问题的询问等)。采用零错误教学模式进行，每日治疗1次，每次60 min，每周5次，治疗时间6个月。采用Magneuro 60型磁刺激仪(南京伟思医疗科技股份有限公司)，治疗刺激部位包括左侧Broca区、背外侧前额叶，刺激强度80%大脑运动阈值(motor threshold，MT)，刺激频率9 Hz，脉冲个数1 000，刺激串间歇时间9 s，治疗时间30 min，每日治疗1次，每周5次，连续治疗6个月后评估治疗效果。

1.3 评估指标对比分析常规康复组和VB+rTMS组的韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)、儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)、孤独症行为评定量表(autism behavior checklist，ABC)评分。WISC量表记录言语智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performatnce intelligence quotient，PIQ)、总智商(intelligence quotient，IQ)，评分越高表示智力水平越高。CARS量表由人际关系、模仿行为、情感反应等15种孤独症相关症状组成，每项按照严重程度评分1～4分，正常计1分，轻度异常计2分，中度异常计3分，严重异常计4分。记录CARS总评分。ABC量表包含感觉、交往、躯体运动、言语、生活自理5个功能区，记录每个功能区测评得分及ABC总评分，评分越高表示症状越严重。所有评估工具均在我国卫生部颁布的《儿童孤独症诊疗康复指南》推荐的范围内[1]。

2 结果

2.1 WISC评分治疗前常规康复组和VB+rTMS组的WISC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，常规康复组和VB+rTMS组的WISC评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；相比常规组，VB+rTMS组WISC评分升高幅度大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 常规康复组和VB+rTMS组WISC评分的比较分)

2.2 CARS评分治疗前常规康复组和VB+rTMS组的CARS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后常规康复组和VB+rTMS组的CARS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；VB+rTMS组CARS评分下降幅度更大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 常规康复组和VB+rTMS组CARS评分的 比较分)

2.3 常规康复组和VB+rTMS组ABC评分的比较治疗前常规康复组和VB+rTMS组的 ABC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后常规康复组和VB+rTMS组的ABC 评分均较前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；VB+rTMS组在交往、语言和生活自理功能区下降幅度更大(P<0.05)；两组治疗方法在感觉、躯体运动功能区的评分下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 常规康复组和VB+rTMS组ABC评分的比较分)

3 讨论

孤独症谱系障碍儿童存在社会交往和交流障碍、兴趣范围狭窄或行为重复刻板两大特征，大多数患儿语言发育迟缓且在语言和非语言的理解、表达、运用等方面存在核心缺陷[2-4]。本文通过对比传统训练方法和VB联合rTMS法在孤独症儿童中的应用发现，经上述两种方案干预后两组儿童的WISC评分均较前提高，反映孤独症严重程度的CARS及ABC量表的评分较前降低，提示治疗有效，但VB+rTMS组的WISC评分上升幅度、CARS量表评分下降幅度更加明显，提示VB联合rTMS较传统干预方法能更有效地改善孤独症症状，且对比ABC量表评分分析发现VB联合rTMS较传统干预方法的优势主要体现在对交往、语言和生活自理方面。分析原因可能为VB联合rTMS为孤独症儿童的核心缺陷提供了更有针对性的解决方案。

语言行为最早由斯金纳提出，按照行为主义的理论将语言视作一个可以习得的行为，通过控制动机、强化、前提、刺激等环境变量来控制语言行为的习得[5-6]。现行的VB根植于应用行为分析又丰富了斯金纳的语言行为概念，将语言分为不同行为，包括提要求、对话、仿说、命名、听者技能等[7]，这种着重语言功能的分类更有利于干预方案的制定和目标的选择[8]。不同于传统语言训练方法，从行为功能角度出发，赋予语言功能属性，在ASD儿童的治疗中较传统方法显示出一定的优势。同时联合rTMS疗法，通过快速变化的颅外脉冲磁场刺激大脑皮质，引起局部脑神经细胞去极化，激活神经网络，促进神经递质释放，改善脑组织生理功能。rTMS和语言治疗联合的方法以往常用于语言障碍的人群中并取得了一定的神经生理改变证据。2016年Carlson等[9]在脑卒中后语言障碍儿童中运用rTMS联合语言治疗后患儿的语言功能在之后的4个月内持续改善且伴随相应脑区的激活。2020年最新的研究发现rTMS联合语言训练治疗在有效改善脑卒中后非流利性失语症患者的语言功能的同时还可以促进BDNF的表达，从而促进神经修复，保护脑组织[10]。2015年Hara等[11]在对脑卒中后失语症的患者的研究中发现，rTMS联合语言治疗不仅提升了语言能力，还改善了相关脑区脑血流。这与本研究的结果一致，VB联合rTMS疗法不仅给予大脑语言区一定的神经电生理刺激，同时注重语言功能的诱导和建立，可能是对孤独症及各种语言障碍人群显示治疗效果的重要原因。本研究中rTMS疗法同时对大脑社交相关的区域也进行了刺激，在建立语言能力的同时减少社交焦虑，调节情绪，提升执行功能，社会交往能力与语言能力的提升相辅相成，相互促进，对孤独症症状的改善产生积极的影响。

VB疗法广泛应用于孤独症和其他语言障碍人群，Dixon等[12]对阿尔茨海默病者进行训练发现，VB训练能有效提升患者的语言能力。2017年Conallen等[13]的研究发现，VB训练能帮助孤独症儿童成功发起对话。2019年朱慧莹[14]对2名孤独症儿童进行VB干预后受试者的对话、命名、听者技能明显提高。良好的语言技能有利于孤独症儿童日常生活中的沟通交往，减少行为问题的发生，对改善孤独症儿童的症状起到积极的作用[15]。本研究中rTMS刺激选择了与语言能力相关的左侧Broca区及与执行功能、情绪、行为相关的背外侧前额叶作为刺激区域，这些区域均与儿童的社会交往、语言能力、适应能力密切相关，可能是患儿症状改善的主要原因。以往的研究发现，rTMS刺激背外侧前额叶皮层可以改善患儿的执行功能、刻板行为和应激性[16-19]。Enticott等[20]的一项随机对照双盲实验研究显示，rTMS刺激背外侧前额叶皮质显著减少孤独症谱系障碍患者的社交焦虑。基于脑电图和脑磁图的研究发现孤独症患者存在脑神经的兴奋-抑制失衡[21]，rTMS通过改变皮质局部GABA受体活性和兴奋性突触强度来改善皮质兴奋性，调节神经细胞的兴奋-抑制平衡[22]。

本研究首次将VB联合rTMS疗法应用于孤独症谱系障碍的儿童中，发现这两种方法联合使用有效改善了孤独症儿童的症状，尤其是语言、社交及生活自理能力方面，在临床上有一定的应用推广价值，为ASD的干预提供了新的解决思路。