降钙素原对胰十二指肠切除术后中风险胰瘘患者的早期预测及临床指导价值

王爽，张亚龙，马洪滟，冯留顺

(郑州大学第二附属医院 普通外科，河南 郑州 450000)

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是普外科难度系数最高的手术之一[1]，其手术步骤繁多、过程极其复杂，术中操作涉及腹腔内一半以上的器官，故手术风险高，术后并发症较多，病死率也居高不下。术后胰瘘是最严重的术后并发症之一，重时直接威胁患者生命，轻时会延缓患者的康复进程，延长住院时间，既加重患者心理和经济负担，又加重医疗负担，故术后早期预测胰瘘的发生，及时采取应对措施十分重要。胰瘘风险评分(fistula risk score，FRS)系统将术后胰瘘的发生分为可忽略不计、低、中、高4个风险等级，对于处于可忽略不计、低、高风险的患者，风险界限清晰，医师有丰富的应对经验，本研究旨在探讨降钙素原(procalcitonin， PCT)在PD后中风险胰瘘患者中的预测和临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年6月至2020年6月于郑州大学第二附属医院接受PD后FRS处于中风险的89例患者的临床资料，分为胰瘘组和无胰瘘组。男53例，女36例；年龄35～76岁，中位年龄54岁。胰瘘组14例(15.73%)，包括B级瘘12例(13.48%)，C级瘘2例(2.25%)。收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体重、体质量指数(body mass index，BMI)、糖尿病史、术前及术后第1、3、5天的PCT值。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①接受PD；②FRS评分处于中风险；③术后病理确诊为恶性肿瘤。(2)排除标准：①术前接受放、化疗；②术前体温、白细胞升高；③合并自身免疫性疾病；④合并肾功能不全(血肌酐≥133 umol·L-1)；⑤合并血液系统疾病。

1.3 FRS评估FRS系统[2]是预测PD术后胰瘘危险度等级的评分系统，是目前世界上公认的有应用价值的评分系统。FRS系统纳入胰腺质地、病理、术中出血量和胰管直径4个危险因素，每个危险因素又划分为若干亚组对应不同的分数，最终根据患者评分结果，分为4个等级：0 分为可忽略不计风险；1～2分为低风险；3～6分为中等风险；7～10分为高风险。本研究纳入风险评分为中风险等级的患者作为研究对象。

1.4 术后胰瘘的诊断标准及分组根据2016版国际胰腺外科研究组重新修订和更新版本中的标准[3-4]：当腹腔引流液中淀粉酶含量超过血清淀粉酶含量正常值上限的3倍及以上，并持续超过3 d，同时产生腹痛、体温升高等临床症状，则定义为术后胰瘘。其中，出现器官衰竭、再次手术或死亡的归类为C级胰瘘，其余为B级胰瘘；将无症状的引流液淀粉酶升高定义为生化瘘并排除在外。本次研究中89例患者分为临床胰瘘组(B级瘘12例，C级瘘2例)和无胰瘘组(75例)。

1.5 PCT检测根据FRS系统选取89例中风险患者为研究对象，整理其术前及术后第1、3、5天的PCT结果。清晨抽取患者空腹静脉血2～3 mL，室温下离心10 min(半径13.5 cm，转速3 000 r·min-1)，取上清液，采用电化学发光法于2 h内完成检测。整理并记录胰瘘组14例患者的胰瘘发生时间、胰瘘性质、医生处理措施及患者后续康复情况。

2 结果

2.1 PD后胰瘘发生情况FRS系统评估为中风险的89例PD患者，胰瘘组14例(15.73%)，包括B级瘘12例(13.48%)，C级瘘2例(2.25%)；无胰瘘组75例(84.27%)。胰瘘发生时间：术后第6天发生4例，术后第7天发生2例，术后第10天发生3例，术后第13天发生3例，术后第14 天发生1例，术后第18天发生1例。胰瘘组中2例患者接受了再次手术治疗，其中1例于术后第3天死亡。

2.2 两组患者一般资料比较两组患者年龄、性别、体质量、BMI、糖尿病史、术前PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 PD后第1、3、5天PCT值胰瘘组患者术后第1、3、5天的PCT值均高于无胰瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后第1、3、5天的PCT

2.4 PD后第1、3、5天的PCT水平预测术后胰瘘的灵敏性及特异性术后第1、3、5天的PCT预测胰瘘的曲线下面积分别为0.852、0.802、0.769，对胰瘘预测的敏感性分别为100%、88.3%、79.4%，特异性分别为80%、77%、69%，术后第1天PCT>0.77 ug·L-1(截断值)是胰瘘发生的最佳预测值。见图1。

图1 术后第1天PCT水平预测胰瘘风险的ROC曲线

3 讨论

随着现代医疗技术的快速发展，PD逐步由原来的开腹手术转变为微创腔镜手术。微创腔镜术式对其他器官及腹膜组织损伤小，手术并发症少，术后病死率降至3%～5%，但胰瘘的发生率高达10%～30%，这是患者预后不良的重要原因之一[5-6]。目前，除了提高医生手术技巧外，还需加强对术后早期胰瘘发生风险的预测。针对中危险度的PD患者，可根据术后PCT水平预测胰瘘发生的风险，采取相应的临床处理措施，对于提高卫生资源的利用率大有裨益。

PCT是一种蛋白质类物质，正常人体血浆中含量极低，当机体受到严重的细菌、真菌感染时，它在血浆中的浓度会在短时间内快速升高，是一种极其敏感的指标。一般的手术应激会导致PCT水平短暂升高，48 h内逐渐下降至正常水平，以证实无严重并发症如感染的发生[7]。Ciardino等[8]研究表明，PD术后高PCT和CRP水平是胰瘘发生的危险因素，可早期预测其发生风险，为后续治疗提供参考依据。吴国刚等[9]研究也发现，PCT水平和PD术后胰瘘的发生密切相关，术后第2天PCT联合CRP水平是预测术后早期胰瘘的良好指标。本研究结果显示，胰瘘组术后第1、3、5天的PCT水平均高于无胰瘘组，差异有统计学意义，证明胰瘘组患者术后PCT值高于无胰瘘组，术后PCT水平可以用来预测胰瘘的发生。ROC曲线结果显示，术后第1天PCT值的灵敏度为100%，特异性为80%，意味着对术前FRS评估为中风险度的PD患者，当术后第1天PCT值超过临界值时，应积极进行早期干预治疗，这对改善PD患者预后意义重大。

胰瘘是PD极其严重的并发症，预测胰瘘风险度的临床意义在于通过及时有效的干预，降低胰瘘发生风险，减轻患者生理及心理负担，提高卫生资源的利用效率[10]。随着医学技术不断发展，外科新技术不断涌现，术后加速康复理念应运而生，相关的有效评估指标包括3管(尿管、胃管、腹腔引流管)拔除时间、肛门排气时间、进食时间、下地活动时间，以及平均住院日、并发症发生率、病死率、再入院率等。对低于PCT临界值的中风险患者实施早期拔除尿管、胃管、腹腔引流管可减轻留置引流管引起的不适和活动不便，降低引流管相关感染发生率，缩短术后使用生长抑素类似物时间。同时鼓励患者早期进食及下床活动可改善患者术后恢复期的生活质量，缩短住院时间，减轻经济和心里负担，减少卫生支出，提高卫生资源利用率[11]。针对处于中风险且PCT高于临界值的患者，则认定为中风险中的高度胰瘘风险患者，应积极采取相应措施，如术中充分引流腹腔积液，保持术后引流管通畅并延长引流管留置时间，密切监测引流量及其淀粉酶含量，适当延长胃管的留置时间以减少胃液对胰腺的刺激，及时使用抑酶制剂、生长抑素以降低术后胰液分泌量[12]。患者还需要及时接受抗感染治疗和营养支持，以增强体质来抵抗因胰瘘而导致的各种相关并发症。

综上所述，PD患者术后早期PCT水平与胰瘘的发生密切相关，针对FRS评分中风险的患者，结合术后早期PCT水平，低于临界值的患者可接受较为积极的术后康复措施。对于高于临界值的患者，医生应结合术后PCT的动态变化趋势及时采取预防措施。