集束化策略结合早期心理干预对髋部骨折患者术后的效果

桑春苗，亓淑慧，袁丽君

(遂平县人民医院 a.麻醉科手术室;b.骨二科;c.骨一科，河南 驻马店 463000)

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是一种急性精神错乱症状，通常发生在手术之后，POD可致患者出现记忆、思维、感受的偏差及精神运动障碍[1]。集束化护理指的是将许多的循证理论结合起来为患者实施护理措施的集合体，在患者出现某种症状或者临床医护出现某种问题之后，依照如今已有的理论依据来寻找解决方法，为患者采取理论上的最优措施，让护理工作更加安全、有效，提高护理水平[2]。故本研究通过对81例髋部骨折患者进行比较分析，探究集束化护理结合早期心理干预措施对患者疼痛、睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年5月遂平县人民医院收治的81例髋部骨折患者纳入研究，均符合《老年髋部骨折诊疗专家共识》[3]中髋部骨折诊断标准。采用单双号信封法分为观察组与对照组，各41例。对照组男22例，女19例；年龄(70.85±7.17)岁；硬膜外麻醉18例，全麻23例；髋关节置换29例，内固定12例。观察组男23例，女18例；年龄(71.22±7.53)岁；硬膜外麻醉20例，全麻21例；髋关节置换31例，内固定10例。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均对本研究内容知情且签署同意书，本研究经遂平县人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准: ①年龄60岁以上；②接受髋部骨折手术治疗；③无精神障碍及认知损害。(2)排除标准: ①合并手术相关禁忌证；②合并病理性骨折；③合并精神异常与认知障碍；④无法完成随访。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 采取常规护理。重视对患者的心理干预，帮助患者缓解内心的焦虑和抑郁，通过牵引制动的方式缓解患者的疼痛，提高其舒适度，同时做好患肢的皮牵引护理。做好压力性损伤、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的预防护理。指导患者合理搭配饮食的方法，嘱其多食用钙含量丰富的食物，如虾类、蛋类、牛奶等。

1.3.2观察组

1.3.2.1集束化护理措施 (1)术前评估与干预。选取理论基础扎实、实践能力强的医生、护理人员、麻醉师共同组成5人干预小组，同时对小组成员进行相关知识培训。重点讲解谵妄筛查量表与危险评估方法，向患者介绍保证健康睡眠的措施。记录其睡眠、饮食、疼痛情况及心理变化，为患者实施血糖、血压控制措施。(2)术前镇痛。手术前7 d与术后7 d通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度，若患者需要接受药物镇痛，注射30 min或者口服1 h后再次进行疼痛评估。(3)睡眠干预。记录患者早晚睡眠情况并通过匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)进行评估。若存在昼夜睡眠紊乱的情况，及时进行针对性治疗。如果患者失眠症状明显，根据实际情况给予其适量安眠剂。注意保持患者病室内空气新鲜与适宜的湿度。严格控制失眠患者病房的声音与灯光，尤其是在晚上[4]。(4)低氧血症干预。老年患者出现POD往往有低氧血症，手术后72 h内，为其实施临床常规的氧气吸入护理，每分钟3～4 L。若患者痰液黏稠，为其提供超声雾化治疗，每次20 min，每天2次。患者出现低氧血症干预时，检测患者血氧饱和度，稳定其在95%以上。(5)体位干预。保持外展中立的体位，穿上丁字鞋预防患者出现髋关节不良症状，防止关节错位。若患者情绪不佳、体位不舒服，则适当调整。(6)营养干预。合理控制患者饮食，保证其高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物的摄入量，保证患者能够得到足够的营养支持。(7)康复指导。制定科学合理的康复训练计划，手术当天对患者的患肢实施被动功能锻炼，手术完成后第1天开始鼓励患者进行康复锻炼。

1.3.2.2早期心理护理 积极主动为患者进行心理辅导，亲切、耐心讲解相关知识，帮助抚平其心理上的创伤。多与患者及其家属沟通交流，讲解成功的病例，提高治疗信心和依从性。在病房里面多放一些舒缓的音乐、乐观的电视，多与患者聊天，分散注意力。为患者及其家属普及相关知识，提醒若出现不适症状，尽快回院接受复查。

1.4 观察指标(1)使用护理谵妄筛查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)对患者POD进行评估。量表包括包含定向力障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉、精神运动性迟缓5个因子，每项因子0～2分，共计10分，>2分则定义为术后谵妄阳性[5]。(2)使用VAS量表对患者疼痛程度进行评估，按照疼痛评分标准将术后疼痛分为4个级别： 0级(0分)代表没有疼痛； 1级(1～3分)代表轻微疼痛，患者能够忍受； 2级(4～6分)代表中度疼痛，在患者可忍受范围； 3级(7～10分)代表强烈疼痛，无法忍受[6]。(3)使用PSQI量表评价患者睡眠质量。量表由入睡时间、睡眠时间等7个因素组成，每个项目计0～3分，0分表示睡眠佳，无睡眠障碍；1分表示有一点困难；2分表示比较困难； 3分表示非常困难，总分0～21分，得分越低代表睡眠质量越好[7]。(4)护理前后采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)进行焦虑、抑郁程度评分。HAMD评分总分≥35分严重抑郁，20～34分肯定抑郁，8～19分可能抑郁，<8分正常。HAMA评分>29分严重焦虑，21～29分明显焦虑，14～21分焦虑 ，7～14分可能焦虑，≤7分无焦虑[8]。

2 结果

2.1 POD的发生率观察组POD率[2.44%(1/41)]低于对照组[19.51%(8/41)]，差异有统计学意义(χ2=6.116，P<0.05)。

2.2 住院时间、睡眠指数以及疼痛程度观察组住院时间、PSQI以及VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组住院时间、睡眠指数以及疼痛程度比较

2.3 焦虑、抑郁评分护理前，两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组HAMA、HAMD评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理前后焦虑、抑郁评分比较分)

3 讨论

髋部骨折患者手术治疗后常出现POD症状，这是患者常见的并发症，其发生受到多因素影响[9-10]。临床中，未被发现、误诊的谵妄患者占33%～60%，与临床医护人员认知程度密切相关。本研究认为，要降低POD的发病率和预防其发生就必须要及时进行风险评估，并且根据实际情况采取针对性医护措施。本研究中，医护人员通过查阅相关研究资料、报道，并且结合患者实际情况，制定科学、合理的集束化护理计划[11]。本研究中实施的护理手段包含了预防低氧血症、营养支持、超前镇痛、康复指导等，整个集束化护理计划由医生、护士、患者家属三方配合完成。本研究结果显示，观察组POD发病率低于对照组，这说明了在降低老年患者POD发病率方面，集束化护理措施有着非常显著的作用。

疼痛、心理干预等都是集束化护理计划之中的重要护理手段，疼痛与心理方面对负面情绪都会使老年患者的POD发病率大大提升，这容易影响患者的睡眠时间、睡眠质量，也会造成患者负面情绪加剧[12]。研究指出，接受集束化护理干预的研究组疼痛评分及POD发生率均低于对照组[13]。在本研究中，观察组患者的PSQI、VAS评分均优于对照组，这与相关研究[13]结果相似。这说明在改善患者疼痛症状、睡眠质量方面，集束化护理措施效果理想。术前对患者采取全面评估并依据实际情况实施针对性治疗能够减少手术及麻醉引起的不良反应。术后对患者进行有效监测能够预防患者出现缺血、缺氧情况。有效的体位管理、建造舒适的康复环境、制定健康的饮食方案、术后进行适当的早期康复训练，均有助于患者髋关节功能的康复，可在一定程度上降低术后并发症的发生率，从而改善患者睡眠质量，有效缓解疼痛[14]。

综上所述，集束化护理策略是一种科学、有效的护理方案，能够明显缓解POD患者的疼痛症状，提升其睡眠质量并加速康复进程。