舒适化浅镇静策略早期康复护理模式在重症急性呼吸窘迫综合征气管插管患者中的应用效果

李茵，杨剑辉，何山

(1.禹州市中心医院 重症医学科，河南 许昌 461670；2.北京大学人民医院 重症医学科，北京 100000；3.郑州大学第一附属医院 ICU，河南 郑州 450000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以呼吸窘迫、低血氧症为主要特征，病死率高达50%～60%，及时予以气管插管为治疗的关键[1]。为提高患者对呼吸机的适应性，降低呼吸机相关并发症发生率，临床支持为患者实施合理的镇静策略以促进患者早日康复。舒适化浅镇静策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)是一种由国外医学专家提出的重症患者镇静策略，主张在早期充分镇痛基础上实现最小化镇静，并给予患者充分人文关怀，提高患者舒适度[2-3]。本研究将eCASH早期康复护理应用于重症ARDS气管插管患者，观察护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取禹州市中心医院2020年1月至2021年1月收治的87例重症ARDS气管插管患者作为研究对象，按照护理方案分为常规组(43例)和eCASH组(44例)。常规组男25例，女18例；年龄37～65岁，平均(51.38±6.59)岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)为15～23分，平均(19.25±1.54)分。eCASH组男27例，女17例；年龄35～65岁，平均(50.27±7.26)岁；APACHE评分Ⅱ为16～23分，平均(19.78±1.53)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经X线检查，患者肺部呈弥漫性浸润阴影，伴有呼吸困难、心率加快、发绀等症状，确诊为重症ARDS；(2)接受气管插管治疗；(3)临床资料完整；(4)预计通气时间超过48 h。

1.2.2排除标准 (1)存在精神疾病，如精神分裂症；(2)患有艾滋病、乙肝等传染性疾病；(3)存在听觉和视觉障碍；(4)合并恶性肿瘤。

1.3 护理方法

1.3.1常规组 接受常规护理。气管插管后注意观察患者病情，遵医嘱用药，采取常规镇静镇痛措施，积极预防并发症，每天定时维护呼吸机及导管，实施口腔护理。护理至患者机械通气结束。

1.3.2eCASH组 接受eCASH早期康复护理。(1)建立eCASH护理团队。护士长为组长，主治医生和ICU专科护士为成员，均具备3 a以上治疗及护理经验，专业知识扎实，入组后全部接受重症ARDS治疗及护理、eCASH模式应用等内容培训，清晰明确本次护理目标。(2)基于eCASH的镇静镇痛护理。护理人员采用重症监护室疼痛观察工具法(critical care pain observation tool，CPOT)评估患者疼痛程度。CPOT评分≥3分，表示疼痛强烈。主治医生依据患者疼痛评分下达镇痛医嘱，护理人员遵医嘱为患者实施镇痛措施，如给予舒芬太尼药物止痛的同时联合音乐疗法、热敷法、注意力转移法等非药物干预，保持CPOT评分为0分，使患者处于无痛状态。随后护理人员通过Ramsay镇静评分标准评估患者镇静状态，并据此适当调节用药剂量，使患者Ramsay评分处于2～4分，保持合作、浅睡眠、舒适状态。护理过程中遵循优先镇痛、最小化镇静原则，每天评估患者镇痛、镇静状态，适当调节用药剂量。(3)早期康复护理。护理人员轮流24 h值班，严密监测患者病情和各项生命体征，依据患者镇静、镇痛评估情况，定时唤醒患者，实施翻身拍背、被动关节活动、坐卧位训练等，活动过程中注意观察患者的心率、呼吸、血压等，出现异常时应及时停止活动。以不打扰患者休息为原则与患者进行合理沟通，唤醒患者后护理人员或家属与患者进行10 min沟通，了解患者心理状态，鼓励患者保持治疗信心，积极配合医生及护理工作。为患者实施口腔清洁，上颌、牙齿、舌面等均清理到位，每天3次。每天擦拭呼吸机导管，及时更换呼吸机导管及冷凝水，合理调节呼吸机参数，避免发生肺部感染。护理至患者机械通气结束。

1.4 观察指标

1.4.1护理效果 患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间。

1.4.2镇静效果 采用Ramsay镇静评分标准[4]评估。量表评分分为6个等级，烦躁不安为1分；清醒、安静合作为2分；嗜睡、对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深睡，对呼叫无反应为6分。总分1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4.3镇痛效果 干预前后以CPOT量表[5]评估，包括面部表情、身体运动、四肢肌肉紧张度、人机同步4项内容，每项0～2分，总分0～8分，分数越高表明疼痛程度越严重。

1.4.4并发症发生情况 谵妄、肺部感染、呼吸道黏膜出血。

2 结果

2.1 护理效果eCASH组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间短于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理效果比较

2.2 镇静效果eCASH组镇静满意度高于常规组(P<0.05)，见表2。

2.3 镇痛效果干预前，两组CPOT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组CPOT评分降低，且eCASH组评分低于常规组(P<0.05)，见表3。

表2 两组镇静效果比较[n(%)]

表3 两组镇痛效果比较分)

2.4 并发症发生情况eCASH组并发症发生率低于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

机械通气可缓解重症ARDS患者呼吸困难症状，避免多器官衰竭，改善患者病情，挽救患者生命。但长期气管插管易出现人机对抗、谵妄等并发症。有研究指出，对长期气管插管患者实施合理镇静镇痛可改善治疗效果[6]。

深镇静是ICU常见镇静策略，但过度镇静可抑制患者中枢呼吸驱动，延迟患者意识恢复，还存在镇静镇痛药物蓄积风险，不利于患者康复[7]。鉴于此，世界重症医学联盟提出了eCASH模式，强调为患者实施优先镇痛、浅镇静的人性化干预措施，在镇静过程中尽量保持患者的意识和认知功能，减少药物用量，降低对患者的不利影响[8-9]。本研究将eCASH早期康复护理模式应用于重症ARDS气管插管患者中，结果显示，患者镇静、镇痛效果均明显提高，谵妄、肺部感染等并发症减少，康复速度加快。重症ARDS患者由于存在严重呼吸困难，濒死感剧烈，精神压力大，常处于应激躁动状态，有效的镇痛镇静措施可帮助患者顺利度过重症期，早日恢复自主呼吸。基于eCASH的早期康复护理模式注重为患者提升舒适体验，将镇痛置于优先地位，在持续的科学合理的镇痛评估下帮助患者维持无痛状态。有研究指出，疼痛刺激是谵妄发生的独立危险因素，随着患者疼痛降低，其谵妄发生率也将随之降低[10]。护理人员在适当注射镇静药物的同时及时评估患者镇静状态，使患者保持浅镇静状态，既能使患者充分休息，又能及时唤醒，降低了对患者生理机能的损害。

综上，eCASH早期康复护理模式可加快重症ARDS气管插管患者的康复速度，增强镇静、镇痛效果，减少并发症，护理效果良好。