基底动脉狭窄血管内治疗的中短期疗效及并发症分析

陈丽娟，赵世平，方利禹

缺血性脑血管病是我国老年人最常见的神经系统疾病，多由动脉粥样硬化所致血管狭窄或斑块脱落引起[1]，约20%的狭窄位于椎-基底动脉[2]，与前循环相比，具有较高的致残率和死亡率。常规抗血小板聚集或全身抗凝治疗效果不佳，病死率或脑卒中的发生率很高[3]，对于该疾病的早期诊断、治疗及疗效评价一直是临床研究的热点问题。近年来，随着介入材料的不断改进，血管内治疗的安全性和可靠性逐渐提升。本研究联合应用经颅多普勒超声(TCD)、巴氏指数(Barthel index，BI)及电子计算机断层扫描血管造影(CTA)综合评价支架置入及药物治疗基底动脉狭窄引起的后循环缺血性脑血管病的疗效，进一步探索支架置入的操作规范及其并发症的防治措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年12月我院接诊且符合入组条件的病人57例，其中，男48例，女9例；年龄42～79岁，中位年龄64岁；合并高血压 49 例，高血脂39例，糖尿病26例；吸烟者42例，饮酒者37例。病例的纳入标准参照症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[4]：经数字减影血管造影(DSA)证实≥70%的基底动脉狭窄；有非致残性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且与狭窄血管有关；除外动脉夹层、血管炎，考虑动脉粥样硬化是主要病因；狭窄远段血管正常。排除标准：年龄>80岁或预计存活<2年；合并严重全身系统性疾病；无合适的血管入路；本次症状发作之前出现过严重的神经功能障碍；脑出血；有抗血小板药物使用禁忌；经有经验的神经科医师判断不适合支架治疗。

1.2 使用仪器及耗材 DSA选用 Siemens Zego机器人或Philips FD20；CT选用GE 或Philips 64排螺旋CT；TCD选用国产CYQTCD-2000或德国DWL公司的doppler box，选用1.6 MHZ探头。血管内治疗所需耗材：导引导管、微导丝、PTA球囊扩张导管、Apollo球囊扩张支架系统、注射器、造影剂等。

1.3 研究方法 治疗实施前，入组病人均行DSA、TCD及CTA检查，征询病人及家属意愿分为支架置入组(33例)及药物治疗组(24例)，支架置入组病人均签署手术同意书，并经医院伦理委员会论证通过。支架置入组：术前联合应用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d抗凝、抗血小板、降脂至少5 d；DSA下行基底动脉支架置入术：局部麻醉、穿刺，应用Seldinger技术，置入8F动脉鞘，行全脑血管造影全面评估，明确病变血管狭窄的长度、程度及侧支循环情况。全程给予肝素100 U/kg抗凝，将8F导引导管头端置于患侧椎动脉开口水平，送入保护伞装置，选择合适的球囊扩张导管进行预扩，撤回球囊，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对病人进行神经功能评价，如无异常改变，将大小合适的Apollo球囊扩张支架系统沿0.014 in微导丝送达病变部位，缓慢、匀速扩张球囊到名义压力[405.2～607.8 kPa(4～6 atm )]，持续30 s后回撤，支架需完全覆盖病变部位，同时建议测量靶血管直径，原则上球囊或支架直径应不超过狭窄远端正常血管。随后重复造影观察支架释放效果，确认支架在血管中的贴壁性，并评价病人神经功能，如果扩张后尺寸不理想，可选用较大直径的球囊扩张导管进一步扩张支架，应谨慎操作，避免破坏支架结构，全程注意控率、控压。术后给予低分子肝素钠0.4 mL，每日1次，抗凝3 d，并持续使用双联抗血小板联合降脂、稳定斑块(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)3个月，3个月后改用单抗+降脂(阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)，期间密切监测血小板功能。

药物治疗组：相关检查完善后，迅速启动药物支持治疗方案(抗血小板联合降脂、稳定斑块)，前3个月给予双联抗血小板联合稳定斑块，以后改为单抗，使用剂量及方法同支架治疗组。

观察时间：治疗后3个月、6个月、12个月，分别评价两组动脉平均血流峰值流速及生活自理能力，治疗12个月时评价病变血管狭窄程度。

1.4 评价指标 ①血管狭窄程度：参照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究(WASID)法[5]，狭窄率(%)=(1-狭窄部位的最小内径)/狭窄远端正常血管内径×100%，<30%为无狭窄，30%～49%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。②BI评分：100分为自理；75～95分为轻度功能缺陷；50～70分为中度功能缺陷；25～45分为严重功能障碍；0～20分为极严重功能障碍。③TCD检测基底动脉平均峰值流速：基底动脉平均峰值流速≥140 cm/s，提示流速明显升高。④支架内再狭窄：DSA造影血管狭窄>50%。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较 单位：例

2.2 两组基底动脉平均峰值流速比较 支架置入组与药物治疗组基底动脉平均峰值流速比较差异有统计学意义(F=126.2，P<0.05)；观察时间有影响(F=487.3，P<0.05)；治疗后，基底动脉平均峰值流速逐渐下降，12个月时达到最低；治疗方法与观察时间之间有交互效应(F=73.39，P<0.05)，随着观察时间的推移，两组下降幅度不同。详见表2、图1。

表2 两组基底动脉平均峰值流速比较 (±s) 单位：cm/s

图1 典型病例TCD动脉平均峰值流速

2.3 两组BI评分比较 支架置入组与药物治疗组BI评分比较差异有统计学意义(F=33.65，P<0.05)；观察时间有影响(F=588.69，P<0.05)，治疗后BI评分逐渐增高，到12个月时达到最高；治疗方法与观察时间之间有交互效应(F=33.54，P<0.05)，随着观察时间的推移，两组上升幅度不同。详见表3。

表3 两组BI评分比较 (±s) 单位：分

2.4 两组病变血管狭窄程度比较 治疗前，支架置入组与药物治疗组病变血管狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12个月，支架置入组与药物治疗组血管狭窄程度比较差异有统计学意义(P<0.05)，支架置入组改善明显。详见表4、图2。

表4 两组病变血管狭窄程度比较(±s) 单位：%

图2 典型病例CTA检查血管狭窄程度

2.5 两组并发症发生率比较 治疗12个月后，支架置入组与药物治疗组并发症发生率分别为6.06%、33.30%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

文献报道，支架置入治疗症状性椎-基底动脉狭窄的疗效是肯定的[6]，但是开展的时间较短，多是小样本的观察，特别是基底动脉具有解剖位置特殊、走形迂曲、管径较细、动脉壁较薄、合并动脉硬化时弹性差、缺乏支撑、侧支循环不完善等特点，血管内治疗时难度较大，支架置入后所引发的一系列并发症不能有效的预防和控制，其疗效及安全性有待进一步评估。

3.1 中短期疗效评价 本研究对病变血管的血流动力学、狭窄程度及神经功能进行了综合定量评价。TCD是评价基底动脉狭窄治疗前后血流动力学变化和术后再狭窄发生的客观、便捷的方法[7]，具有无创、费用低、适合连续观察的特点。结果显示， 支架置入组与药物治疗组基底动脉平均峰值流速比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察时间段内，基底动脉平均血流峰值流速下降幅度不同，支架置入组在3个月内快速下降，而药物治疗组呈现缓慢下降的趋势，与既往研究[8]报道的动脉支架置入后可明显改善病变血管的血流动力学状况是一致的。支架置入后可从根本上解除病变血管的狭窄，治疗后支架置入组病变血管狭窄程度低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。而且由于Aplollo支架良好的顺应性和生物学相容性，炎症反应及变态反应较少，有效减少急性血栓形成，降低脑卒中发生率，避免了药物治疗单纯的降脂、稳斑、抗凝、疗效缓慢的弊端。随着病变血管狭窄及血流动力学状况的快速改善，病人的神经功能状况快速改善。本研究治疗后3个月内支架置入组BI指数快速提升，与其血流动力学的变化是相吻合的，而且明显优于药物治疗组。

3.2 并发症原因分析 尽管置入支架治疗基底动脉狭窄是有效的，但是支架置入后中短期的并发症是不容忽视的。脑梗死、再灌注出血、术后再狭窄、支架移位、动脉夹层是基底动脉狭窄血管内治疗最常见的并发症[9]。吴磊等[10]报道，Wingspan支架置入后随访12个月并发症发生率为15.3%，药物治疗组为42.8%，本研究支架置入组并发症发生率为6.06%，药物治疗组为33.30%，略低于文献[10]报道。其中，支架置入组发生脑梗死1例，支架内再狭窄1例。发生脑梗死的病人为70岁以上，且血管狭窄大于85%，有长期的高血压、高血脂病史，考虑小斑块脱落引起的可能性较大，术后经过积极治疗，有明显改善。术者体会斑块的形态学改变非常重要，应通过影像学的方法如高分辨磁共振成像(MRI)评估其位置、密度、形态、范围以及血流状况筛选出高危病人，谨慎选择治疗方案，尽可能避免并发症；另外，侧支循环的评估也尤为重要，侧支循环良好，脑卒中再发的概率降低。本研究中支架内再狭窄病人术后残余狭窄10%，狭窄长度12 mm，认为可能为血流动力学改变促进支架内膜增生所致，发生率为3.03%，而德国的一项研究表明，支架内再狭窄发生率为9.30%[11]，另有研究应用Solitarie支架治疗支架内再狭窄率为11.36%[12]，小于文献报道，考虑与本研究样本数较少有关，另外，本研究使用的是Apollo球扩式支架，而文献报道中，有些是使用自膨式支架或冠状动脉扩张裸支架，二者之间的不同是否导致了这种差异，有待于进一步研究。

3.3 血管内治疗的质量控制 本研究手术成功率高，并发症相对较低，取决于严格的围术期管理：①术前充分抗凝、抗血小板、降脂治疗，通过影像学的方法对斑块的形态学改变进行评估，通过充分的术前评估，筛选最适合介入治疗的病人，选择合适大小的支架，避免放置过程中血管壁撕裂和斑块脱落；②术中送入保护伞装置，选择合适的球囊预扩、支架系统释放过程缓慢、轻柔，支架需完全覆盖病变部位；③术后进行规律控制血压、抗凝，以防止高灌注的发生。

综上所述，基底动脉狭窄血管内治疗是有效的方法，中短期疗效明确。本研究综合应用了BI指数、TCD、CTA等评价其疗效，是经济、简便、有效的方法。但是缺乏对斑块功能学方面的评估，如经颅彩色双功能超声也需逐渐应用到临床，最大程度使病人获益。