心肺运动试验用于微血管性心绞痛的诊断1例

汤月霞，张长尧，黄绍栋，赵 坤，杨承斌

1 病例资料

病人，男，33岁，因“发作性心前区疼痛4 d” 就诊。病人于4 d前03：00值夜班岗时出现心前区疼痛，呈压榨样，向后背部放射，伴心慌、出汗、面色苍白，无恶心呕吐，无头晕黑蒙、意识障碍，疼痛持续约30 min，含服硝酸甘油后缓解。3 d后下午静息状态下上述症状再次发作，持续约20 min，含服硝酸甘油后缓解。既往无高血压、糖尿病、血脂异常等病史，亦无相关疾病家族史。静息心电图检查：窦性心律，右束支传导迟缓，运动中心电图无ST-T改变。心脏彩超显示：各房室腔大小基本正常；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室收缩、舒张功能均正常。心肺运动试验(CPET)：运动中无心律失常，心电图无ST-T改变；峰值摄氧量24.34 mL/(min·kg)，达预计值的57%，无氧阈值(AT)15.10 mL/(min·kg)；氧脉搏@AT 10.3 mL/次，峰值氧脉搏10.6 mL/次，为预计值的73%，随着运动负荷增加，氧脉搏曲线在无氧阈水平开始出现平台，摄氧量(VO2)与功率斜率(△VO2/△WR)为7.3。心肺功能运动试验结果提示可疑心肌缺血、心肌收缩力下降。进一步行冠状动脉造影：左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉均未见明显狭窄，前降支心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流Ⅰ级，右冠状动脉TIMI血流Ⅱ级，回旋支TIMI血流Ⅲ级(见图1)。诊断：冠心病；微血管性心绞痛。给予阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片、尼可地尔等药物治疗，症状未再反复。

图1 冠状动脉造影

2 讨 论

微血管性心绞痛是指在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下，由冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)引起的心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征，1985年由Cannon R O命名[1]。微血管性心绞痛的诊断标准包括：心肌缺血的症状和体征，无心外膜下冠状动脉阻塞性病变，冠状动脉微血管功能障碍及心肌缺血的客观证据[2-3]。本病例具有典型心绞痛症状，冠状动脉造影排除了心外膜阻塞性冠状动脉病变，但左冠状动脉前降支和右冠状动脉慢血流，符合微血管性心绞痛诊断标准。

冠状动脉由3级血管构成：心外膜下冠状动脉、前小动脉和小动脉。心外膜下冠状动脉内径0.5～5.0 mm，主要担负血流传导功能，前小动脉和小动脉构成冠状动脉微血管，血管内径<0.5 mm，通过血管舒缩稳定冠状小动脉压力，并根据心肌代谢需求调节血管张力和血流量[4]。临床实践中发现，因心绞痛行冠状动脉造影的病人，50%以上没有阻塞性冠状动脉病变，这类有心肌缺血证据但无心外膜冠状动脉严重狭窄的情况被定义为伴非阻塞性冠状动脉的心肌缺血(ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)[5]。小样本临床研究显示，在INOCA病人中，微血管性心绞痛的患病率约为50%，女性高于男性，甚至可达70%[6]，由于影像学技术不能显示冠状动脉微血管解剖，常常被误诊为非心脏疾病，导致微血管性心绞痛的诊断和治疗不足，影响病人预后。

目前对微血管疾病的诊断主要依赖于微血管功能学评估。反映微血管功能状态的参数包括心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)、冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)和微血管阻力指数(index of microvascular resistance，IMR)等，评估方法包括经胸超声冠状动脉血流显像、正电子发射计算机断层显像(PET)、心脏磁共振成像等无创技术[7-9]和冠状动脉造影、冠状动脉内多普勒血流导丝等有创技术。确定心外膜冠状动脉未发生严重阻塞性病变时，CFR降低标志着病人存在微血管性心绞痛，冠状动脉造影则从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度两个方面评价冠状动脉微血管功能[10-11]。上述技术由于有创、放射性损伤、费用较高等多种原因，在临床实践中的使用率很低，导致微血管性心绞痛病人的诊断不足。

心肺运动试验作为心肺整体功能的评估工具，广泛应用于心血管疾病人群的危险分层和预后、预测大手术围术期危险及预后、心脏康复运动处方的制定等领域。心肺运动试验在结合心电图运动负荷试验的基础上，同时实时监测气体交换情况，包括VO2、二氧化碳排出量(VCO2)以及心率、血压等指标，可以获取较心电图运动负荷试验更多的信息，在冠心病的诊断方面可能具有超越心电图运动负荷试验的独特价值。其中，由监测指标衍生出的VO2/HR和△VO2/△WR被认为对心肌缺血的诊断具有重要意义。本病例虽然心电图没有ST-T改变，但是有典型心绞痛症状，心肺运动试验的VO2/HR随着运动强度增加出现递增不良和平台，△VO2/△WR也低于正常范围，高度可疑心肌缺血，进一步的冠状动脉造影排除了阻塞性冠状动脉疾病，但存在冠状动脉显影速度异常，符合冠状动脉微血管功能障碍诊断。这一病例提示，心肺运动试验在冠状动脉微血管病变的筛查中可能具有独特的价值，与其他冠状动脉功能评估技术相比，心肺运动试验具有无创、便捷、经济等优点，通过心肺运动试验的初步筛查，可以排除冠心病低危病人，使这部分病人避免不必要的冠状动脉造影等检查，同时减少冠心病病人的漏诊，使病人得到应有的检查和治疗，改善预后。 心肺运动试验对冠心病大血管病变的诊断价值已被广泛认可[12-14]，在冠状动脉微血管功能障碍诊断方面的应用还有待更多经验的积累。