综合管理对老年心力衰竭合并心房颤动病人心功能及生活质量的影响

姚 飞，李学文

心房颤动已成为临床上最常见的心律失常之一[1]。全球疾病负担研究表明，全球有3 350万人患心房颤动，每年新增500万人。其中发达国家，尤其是北美洲地区，心房颤动的患病率较高，男性尤为明显；而在亚太地区，男性和女性的患病率都是全球最低的[2]。心房颤动与血栓栓塞事件[如缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、隐源性脑卒中等]或微栓塞事件导致亚临床脑部病变(通过神经影像学技术揭示)密切相关。心房颤动病人脑卒中风险较无心房颤动病人提升了5倍[3]。此外，心房颤动还与痴呆症的高发风险独立相关[4]。心房颤动最常见的诱因包括手术、感染或心肌梗死[5]。因此，必须重视心房颤动的筛查、预防和治疗。随着我国人口老龄化日趋严重以及生活水平提高所带来的生活方式的改变，心房颤动已成为影响人们健康的又一重要疾病。而老年病人心房颤动的发病率明显高于其他年龄段，且在未来依然是心房颤动的主要人群[6-7]。心房颤动也是高血压等其他心血管疾病的危险因素，因此，采用一种更加综合性的管理体系来改变病人的预后尤为重要[8]。

慢性心力衰竭(CHF)作为各种心血管疾病的最终结局，通常伴有心功能减退、射血分数下降等症状，在老年病人中尤其多见，其症状和(或)体征由心脏结构和(或)功能异常引起，并由利钠肽(BNP)水平升高和(或)肺部或全身充血的客观证据所证实。其中，心脏结构和(或)功能异常包括射血分数<50%、心腔异常扩大、中/重度心室肥厚、中/重度瓣膜狭窄或返流等。2019年发布的《中国心血管病报告(2018)》指出，我国35～74岁的人群中CHF的患病率为0.9%，其中因心力衰竭住院的病死率可达4.1%[9]。对于慢性心力衰竭最新指南提出了整体治疗的理念，建议从病人身体、心理、精神、社会等方面进行综合性治疗，并加强随访管理，从而提高防治效果。

心房颤动、心力衰竭两者互为因果且相互促进，一旦共存可明显增加病人负担。针对此类病人的治疗，并没有单药可以同时解决，需要分别治疗，各个击破。其中，包括抗凝预防血栓、调节心率、控制节律等与心房颤动相关的治疗；利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心力衰竭症状的治疗。由于心力衰竭、心房颤动等疾病症状的复杂性，病人不仅要坚持长期、复杂的药物治疗，还要调整不良的生活方式，包括戒烟、减轻体重等，且病人因高龄及文化水平等因素自我管理能力较差，出院后难以按时随访。此类病人的院内治疗及院外随访管理对预后都十分关键，需引起重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西白求恩医院心内科2018年3月—2019年9月收治的230例心力衰竭合并心房颤动的老年病人，分为管理组与对照组，开始研究时间为病人入组当日。随访终点为出现脑卒中事件、其他动脉栓塞、大出血、失访或自动退出。最终有200例病人完成随访，其中，管理组109例，男53例，女56例；年龄(71.61±7.31)岁；合并高血压17例，糖尿病7例，冠心病7例。对照组91例，男44例，女47例；年龄(71.63±7.56)岁；合并高血压22例，糖尿病7例，冠心病5例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。病人均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60 岁；②入院诊断为充血性心力衰竭合并非瓣膜性心房颤动，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅳ级，符合中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)。排除标准：① 3个月内发生急性心肌梗死及先天性心脏病者；②已使用β受体阻滞剂或者对β受体阻滞剂过敏、禁忌者；③重症感染、严重肝肾功能异常及器质性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 院内治疗 病人均常规给予利尿、扩血管、吸氧、慢性心力衰竭金三角治疗等标准治疗方案；左室射血分数(LVEF)≥40%者给予美托洛尔片，分别将静息心室率控制在80～110次/min或≤80次/min；LVEF<40%者给予美托洛尔联合地高辛 0.125 mg，每日1 次，将静息心室率控制在≤80次/min；同时根据病人年龄、体重及肝肾功能给予华法林片[国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0]或利伐沙班 15～20 mg，每日1次。

1.3.2 院外管理 管理组以病人为中心，病人、随访人员、心理咨询师、家庭医生协调合作。心房颤动病人和(或)家属需每季度参加1次心房颤动相关知识培训，每月接受1次门诊复查。随访人员发放抗凝手册，每月电话随访病情变化，解答疑问，了解病人目前服药依从性及是否定期检查，告知下一步计划。心理咨询师通过面谈形式，全面评估病人的健康史及心理、生理及社会支持等资料，明确病人存在的抗凝治疗心理问题，并制定有针对性的心理干预措施，解释抗凝治疗的作用，解答病人疑虑，耐心倾听病人的诉求，理解及同情病人，给予适当的安慰，告知病人保持积极的治疗态度，充分调动其主观能动性，积极配合治疗，参与自我管理等；督促家属鼓励病人，了解其心理诉求，建立心理支持，同时提供医疗援助及咨询，对存在明显不良情绪的病人，邀请心理医师会诊，并制定行为干预措施。心内科专科医师负责每月至少1次的门诊随访，全程管理病人的治疗方案，动态监测病人血压、血糖、血脂、凝血功能及肝肾功能情况，及时调整治疗方案，使其各项指标达到指南推荐值。每季度开展1次针对心房颤动相关知识、抗凝治疗对减少脑卒中发生的重要性、华法林的药理学特点、影响抗凝治疗的因素与不良反应、服用华法林的检测指标、服药期间的注意事项、新型口服抗凝治疗的优势和注意事项等内容的健康教育培训。对照组采用常规随访模式，科室向病人及家属发放抗凝及相关知识手册。出院后1个月、3个月、6个月门诊随访。

1.4 观察指标 比较两组出院时、出院后6个月6 min步行试验距离(6MWD)、BNP、LVEF、心室率、左室舒张末内径(LVEDD)、生活质量。 采用明尼苏达生活质量问卷评价生活质量，应用逆向转换法计算，各领域及综合分的转换分数最高为100分，分数越高表示生活质量越差。

1.5 疗效评定标准 无效：心功能未发生明显改善或加重或死亡，症状无缓解；有效：NYHA心功能分级改善1级，症状明显缓解；显效：NYHA心功能分级改善2级或以上，症状消失。

2 结 果

2.1 两组6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活质量比较(见表1)

表1 两组6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活质量比较 (±s)

2.2 两组临床疗效比较 出院后6个月，管理组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

2018年我国心房颤动流行病学调查显示，我国40岁以上心房颤动发病率高达23.1%，且与脑卒中发生率明显相关[10]。心房颤动与血栓栓塞事件的风险增加有关。心房颤动与痴呆症的高风险相关[4]，不管临床是否发生脑血管事件，风险都将增加30%[11]。韩国一项包括262 611例病人的大型队列研究证明了心房颤动会增加认知功能下降和痴呆症发展的风险，且独立于脑卒中的发生，这些病人包括60岁或以上的老年人，在注册之前没有瓣膜性心脏病、脑卒中、痴呆症和心房颤动的病史，调整后，在发生心房颤动的人群中，脑卒中后患痴呆症的风险增加，但是，抗凝治疗与患痴呆症的风险较低相关[12]。

关于心房颤动与脑卒中的关系，目前研究认为，心房颤动导致脑卒中的机制是在左心房(通常是在左心耳)形成血栓，然后在脑血管中栓塞[13]。但心房颤动并不是脑卒中的唯一病因。另有研究表明，在部分脑卒中病人中，发病前的几个月并没有发生心房颤动[14-15]。

脑卒中本身也可导致痴呆症及认知损害。而在没有发生脑卒中的病人中，心房颤动与认知损害之间的联系与几种可能的机制有关：发生在脑循环中的微栓子事件可能导致无症状性脑缺血(SCI)，且无症状性脑缺血和认知损害之间的相关性已经得到证实[16-17]。此外，有研究显示心房颤动可以直接影响脑血流动力学导致脑卒中，可能与非栓塞性脊髓损伤和大脑深部微出血有关[18-19]。鉴于心房颤动在普通人群中的高患病率及其对预期寿命和生活质量的重大影响，需正确、及时地处理心房颤动。心力衰竭发病率随年龄的增加而升高。目前认为心力衰竭是多种机制共同作用的结果，其中，神经-体液调节的失衡是关键，而心室重塑是心力衰竭发生与发展的基本病理机制。

心房颤动合并心力衰竭，二者有许多共同致病因素，包括高血压、冠心病、糖尿病及肥胖等，且二者又可互为因果，相互促进。这个过程中心房重构、心排血量下降、房室不同步收缩以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感肾上腺髓质系统、钠尿肽系统等的激活都发挥了作用。

心房颤动及心力衰竭两种疾病的治疗取得了长足的发展。新型口服抗凝药预防血栓以及导管消融在心房颤动治疗方面都得到了临床验证。心脏再同步化治疗以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂等新型口服药的问世都改善了心力衰竭病人的生存质量，降低了再住院率及死亡率。但二者一旦并存，病人的心血管疾病死亡风险将增加5倍[20]，且此类病人的治疗仍有许多争议。针对心房颤动合并心力衰竭的治疗包括抗凝预防血栓、控制节律、调节室率等针对心房颤动的治疗，以及着重改善心力衰竭症状的治疗，包括强心、利尿、扩张血管、改善心室重构、对神经-内分泌系统的抑制等。

抗凝是心房颤动病人预防血栓的基础治疗，也是重中之重。2020年欧洲心脏病学协会(ESC)指南提出，在没有禁忌证的前提下，对于CHA2DS2-VASC评分≥2分的男性病人或≥3分的女性病人，建议启动抗凝治疗(ⅠA类推荐)[21]，且安全性及有效性方面，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)[22]。节律控制方面，指南仅推荐胺碘酮及索他洛尔两种药物控制节律，且胺碘酮效果优于索他洛尔。Castle-AF研究显示，通过导管消融来控制节律，可以防止心力衰竭的进一步进展并降低死亡率[23]。但CABANA实验指出，对于心房颤动合并心力衰竭的病人，导管消融在病死率及长期预后方面效果与药物治疗并无明显差异[24]。目前指南推荐，对于有症状的心房颤动病人，建议采用节律控制改善症状和生活质量(ⅠA类推荐)。心室率控制方面，洋地黄类药物近年来被指出会增加心房颤动合并心力衰竭病人的死亡率[25]，因此，目前指南仅推荐β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制此类病人的心室率。

此外，还应重视此类病人合并疾病的管理以及生活方式的改变，主要包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、长期久坐、睡眠呼吸暂停和肥胖等心血管危险因素，定期进行心脏病学随访，包括临床检查心力衰竭体征和超声心动图控制射血分数，防止疾病进展。同时关注病人自觉症状、运动耐量及心理负担，定期发放问卷评估其生活质量，调动病人自我管理的积极性。整体上，强调综合管理需要以病人为中心的个体化治疗体系，一患一策，最大化地改善病人预后，提高生活质量及生存率[26]。

本研究具有一定的局限性，首先，入组病人多来自太原市周边地区，只能反映当地情况；其次，样本量较小，部分病人提前退出研究，且心功能Ⅳ级病人入组量极少，结果存在一定的偏倚，未来仍需要进一步探讨和研究积累数据及经验。也未能加入节律控制为主的治疗组进行对照研究，未来可继续探索；最后，综合管理方法尚处于探索阶段，且随访系统比较简单，未来可通过多中心研究继续探索综合管理方法。

综上所述，相比较传统随访就诊，综合管理模式能改善老年心力衰竭合并心房颤动病人的心功能及生活质量，提高临床疗效。