加味参芪益心方治疗射血分数保留心力衰竭心肾阳虚证的临床观察

刘 莉，杨跃光，邹国良，吴 霞，张萍萍，韩宇博

射血分数保留心力衰竭(HFpEF)即舒张性心力衰竭，是最常见的心力衰竭，占所有心力衰竭的50%以上[1]。美国大约有500万例HFpEF病人，且每年以66万例新增病例的速度增加[2]，其主要病因是主动的心室舒张和被动的心室顺应性异常[3]。目前，西医缺乏特效的药物治疗HFpEF，多是针对其单一症状对症治疗[4]；但长期服用西药容易产生不良反应和耐药性，因此，临床上越来越多地采用中西医结合方式治疗HFpEF。中医学运用整体观念对HFpEF进行多方位、多层次的调治，取得了满意的疗效[5-7]。本研究旨在探讨在西药常规治疗基础上加用口服中药汤剂加味参芪益心方对HFpEF心肾阳虚证的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年11月黑龙江中医药大学附属第一医院收治的72例HFpEF心肾阳虚证病人，随机分为对照组与观察组。其中，对照组36例，男17例，女19例；年龄(63.1±11.7)岁；病程(2.64±1.87)年。观察组36例，男19例，女17例；年龄(60.2±10.6)岁；病程(2.39±1.62)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[8]规定的HFpEF诊断标准：存在心力衰竭的症状和体征，左室射血分数(LVEF)≥50%，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)>125 pg/mL。至少符合以下 1 条附加标准：相关的结构性心脏病(左心室肥厚和/或左心房肥大)；舒张功能不全。②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]关于心肾阳虚型心力衰竭的中医诊断标准。③年龄>18岁，性别不限。

1.3 排除标准 ①合并严重原发疾病者；②近3个月服用其他药物可能干扰试验结果者；③病情危重预计无法生存至试验结束者；④患有精神类疾病者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、小剂量酒石酸美托洛尔片等常规西药治疗，并对基础疾病进行对症治疗。观察组在对照组基础上加服中药汤剂加味参芪益心方，组方：黄芪20 g，太子参20 g，麦冬15 g，五味子20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白术15 g，葶苈子15 g，益母草15 g，炮附子10 g，丹参15 g，三七10 g。由黑龙江中医药大学附属第一医院中药房提供，常规水煎300 mL，分早晚2次饭后温服，疗程为8周。

1.5 观察指标 比较两组中医证候积分、NT-proBNP、6 min步行试验(6MWT)距离、舒张早期二尖瓣血流峰值(E)、舒张晚期二尖瓣血流峰值(A)、E/A、左房容积指数(LAVI)、左室质量指数(LVMI)、二尖瓣舒张早期血流峰值与二尖瓣环运动速度比值(E/E′)。

1.6 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》进行疗效评价。显效：中医临床症状、体征明显改善，心肾阳虚证总积分减少≥70%；有效：中医临床症状或体征好转，心肾阳虚证总积分减少≥30%；无效：中医临床症状或体征无明显好转或加重者，心肾阳虚证总积分减少<30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为94.4%，对照组治疗总有效率为83.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组NT-proBNP、6MWT距离及中医证候积分比较 治疗后，两组NT-proBNP水平、中医证候积分均较治疗前下降，且观察组下降更明显(P<0.05)；6MWT距离较治疗前增加，且观察组增加更明显(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NT-proBNP、6MWT距离及中医证候积分比较 (±s)

2.3 两组超声心动图指标比较 治疗后，两组LAVI、A、LVMI、E/E′均下降，观察组下降更明显(P<0.05)；且观察组E、E/A较对照组增加明显(P<0.05)。详见表3。

表3 两组超声心动图指标比较 (±s)

3 讨 论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有较高的发病率和致死率，HFpEF是射血分数正常或者接近正常的心力衰竭。随着人口老龄化发展，HFpEF的发病率呈逐年上升趋势[10]。HFpEF的发病机制较为复杂，目前公认的病理生理机制是钙超载导致的主动松弛受损、左心室僵硬度增加、顺应性降低导致被动舒张松弛受限。临床上针对HFpEF的治疗多是阻止或延缓其病情进展，但效果有限，且迄今为止，尚没有循证医学证据证实常用的治疗药物如ACEI、ARB等能降低HFpEF的发病率和死亡率[11]。

中医学没有HFpEF相对应的病名，根据其临床表现和体征划分，归属于心悸、心痹、心水、喘证、水肿、痰饮、虚劳等范畴；基本病机为本虚标实，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、水停、痰饮等[12]；病位涉及心、肝、肾、肺、脾等多个脏器。气虚血瘀贯穿HFpEF的整个过程，因此，益气活血是该病的基本治则；疾病早期多兼有阴虚之象，因此，治疗上常加用补阴药物。祝兴超等[13]应用具有益气养阴活血作用的参兰汤治疗HFpEF，疗效显著。疾病后期以阳虚为主，治疗上多采用益气温阳活血之法。赵桂峰等[14]运用具有益气温阳活血作用的中药汤剂治疗HFpEF，治疗总有效率提高，心脏舒张功能明显改善。本研究加味参芪益心方以黄芪、太子参共为君药，重在益气健脾；麦冬与五味子配伍为臣药，既增强了麦冬的滋阴之力又能防止心气耗散；附子温通心肾之阳辅以利水，可明显改善心肾阳虚病人因阳虚而产生的畏寒肢冷、肢体浮肿；桂枝温通心脉，与附子配伍可增强附子温阳之力；茯苓、白术燥湿健脾兼以利水渗湿；葶苈子、三七等辅以利水活血；诸药联合，共奏益气活血温阳之功效，符合HFpEF的基本病机，体现了中医理法方药一体化的原则，临床疗效较好。现代研究表明黄芪具有良好的抗氧化应激作用，还可增加每搏输出量，改善心功能等[15 -16]；太子参通过影响细胞因子改善氧化应激状态，降低心肺指数从而起到保护心肌的作用[17]；附子可激动β2受体，发挥保护心肌细胞、增强心肌收缩力等作用[18]；茯苓对心源性水肿病人具有良好的利尿效果，同时还可以参与人体的免疫调节[19]。

综上所述，联合加味参芪益心方治疗心肾阳虚证HFpEF的疗效优于单纯常规西药治疗，通过改善中医证候、心脏舒张功能，提高活动耐量及降低NT-proBNP水平，延缓了HFpEF的进程。但本研究样本量较小，研究方案较为单一，尚需要大样本以及更加完善的研究方案来明确加味参芪益心方对心肾阳虚证HFpEF病人的复杂作用机制，