双腔微导管辅助反转导丝处理左前降支极度成角分叉病变1例

张晓江 马彦卓 汝磊生

1 临床资料

患者 男，53岁。主因“发作性胸闷半年”于2020年8月17日收入中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院（我院）。入院前半年于快走时出现胸闷，为胸骨后憋闷感，休息后减轻，于2020年7月就诊于邯郸市第一医院。冠状动脉造影结果示：冠状动脉左前降支（left anterior descending b r a n c h，L A D）近中段慢性完全闭塞（c h r o n ic t o t a l occlusion，CTO）病变，发出粗大的第二对角支（the second diagonal branch，D2）严重狭窄伴成角。尝试开通LAD-CTO失败后，于2020年8月17日就诊于我院。否认既往高血压病、糖尿病史，吸烟20余年，20支/d。入院查体：脉搏73次/分，血压100/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音可，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢不肿。心电图（图1 A）示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6导联ST段轻度压低。实验室检查结果（2020年8月18日）示：尿酸458 μmol/L，血常规、电解质、肌酐、肝功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌肌钙蛋白I、凝血功能、D-二聚体大致正常。X线胸片未见异常。腹部彩超未见异常。超声心动图示：左心房前后径38 mm，左心室舒张末期前后径46 mm，右心房左右径37 mm，右心室舒张末期左右径35 mm，室间隔10 mm，左心室射血分数60%，室壁运动未见异常，心内结构未见异常。冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）（图2 A）示：LAD中段管腔重度狭窄，第一对角支（the first diagonal branch，D1）未见狭窄，D2近段狭窄病变，左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠状动脉（right coronary artery，RCA）可见散在斑块及钙化，管腔轻中度狭窄（图2 B～C）。入院诊断：冠心病、劳力性心绞痛。治疗过程：给予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次治疗。2020年8月19日冠状动脉造影结果示：左主干未见狭窄，LAD中段以远次全闭塞，D1近段斑块浸润，D2粗大，开口狭窄99%，且极度成角（图3 A～D）；LCX开口斑块浸润，近中段狭窄60%～70%（图3 A～D）；R CA散在斑块，后三叉以远狭窄约50%（图3 E～F）。患者为LAD-CTO病变外院尝试开通失败病例，术中进行球囊扩张，现术后8周，复查LAD已再通伴高度狭窄，D2粗大伴严重狭窄及极度成角，合并LCX及RCA病变，手术风险高，家属坚持行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术。

图1 患者心电图资料 A. 入院心电图（2020-08-17）；B. 复查心电图（2020-08-20）

图2 患者冠状动脉CTA资料 A、B. 左冠状动脉表面成像提示血管走行无异常；C、D. 右冠状动脉表面成像提示血管走行无异常；E、F. 冠状动脉血管成像提示LAD近中段狭窄伴钙化；G、H. 冠状动脉血管成像显示LCX斑块浸润；I、J. D1显影，D2近段狭窄；K、L. 冠状动脉血管成像显示右冠状动脉散在斑块

图3 冠状动脉造影结果 A、B. LAD中段以远次全闭塞，D1近段斑块浸润，D2粗大，开口狭窄99%，且极度成角；C、D. LCX开口斑块浸润，近中段狭窄60%～70%，左主干未见狭窄；E、F. RCA散在斑块，后三叉以远狭窄约50%

手术治疗：经右侧股动脉置入7 F鞘管，送入7 F EBU 3.5指引导管（美敦力，美国）至左冠状动脉，从右桡动脉送入5 F多功能造影导管至RCA予以备用，必要时予以逆向指引。正向送入XT-A导丝在Corsair 135微导管（泰尔茂株式会社，日本）辅助下通过闭塞段至LAD远段（图4 A），尝试送入NS导丝（泰尔茂株式会社，日本）至D2失败，以Boston 2.5 mm×15.0 mm球囊（波科，美国）对LAD病变行扩张尝试改变D2处斑块构型及角度后，以NS、原XT-A导丝仍均无法进入（图4 B）；考虑边支高度狭窄伴极度成角，拟行反转导丝技术，送入双腔微导管，行双腔微导管辅助下尝试送入Sionblack导丝（泰尔茂株式会社，日本）（图4 C），因导丝塑形第一弯与第二弯之间长度过大，行反转导丝技术失败，最终换用Pilot 200导丝（泰尔茂株式会社，日本），缩短第一弯和第二弯长度后，成功反转进入边支（图4 D）；但导丝前行阻力大，考虑存在内膜下可能，交换微导管导丝，以Gaia1导丝（泰尔茂株式会社，日本）在双腔微导管辅助下行平行导丝穿刺失败（图4 E）；后直接以Conquest Pro导丝（泰尔茂株式会社，日本）于D2中远段穿刺成功（图4 F），辅助以微导管135（泰尔茂株式会社，日本）行选择性对比剂注射（图4 G），交换为Sion导丝（泰尔茂株式会社，日本）后送至远端（图4 H）。行IVUS检查示患者支架置入前，LAD及D2斑块浸润伴狭窄，为血管真腔（图5 A～B）。考虑患者为分叉病变，对角支粗大，以LAD-D2为主支行mini Crush术式，以2.75 mm×38.0 mm及3.0 mm×38.0 mm雅培支架分别置于LAD和LAD-D2（图4 I～J），以Boston 2.75 mm×15.0 mm及3.0 mm×15.0 mm高压球囊行对吻扩张（图4 K）。重复造影见LAD-D2及LAD支架内血流通畅（图4 L）。支架置入术后即刻行血管内超声检查示，LAD及LAD-D2支架膨胀及贴壁良好（图5 C～D）。术中过程顺利，患者未诉不适，历时100 min，安返病房。术中用对比剂碘克沙醇320注射液260 ml。术后第2天（2020年8月20日），患者无不适症状，常规复查心电图未见异常（图1 B）。出院后4周电话随访，患者无不适症状及相关并发症出现。

图4 经皮冠状动脉介入治疗过程 A. 微导管辅助XT-A导丝通过LAD病变，2.0 mm×15 mm球囊预扩张后；B. 2.0 mm×15 mm球囊扩张LAD病变；C.Sionblack导丝反转失败；D. Pilot 200导丝反转成功，白色箭头及放大部分为反转导丝过程；E. 平行导丝Gaia穿刺失败；F. 平行导丝Conquest Pro穿刺成功，白色箭头及放大部分为平行导丝穿刺过程；G. 微导管135行选择性对比剂注射；H. Sion导丝至D2远段真腔；I. LAD置入支架；J. 双支架置入后；K. 对吻后扩张；L. 双支架对吻扩张后造影

图5 血管内超声结果 A. LAD球囊扩张后，斑块浸润伴狭窄；B. D2近段斑块浸润；C. LAD支架置入后，膨胀及贴壁良好；D. D2支架置入后，膨胀及贴壁良好

2 讨论

与非分叉病变相比，冠状动脉分叉病变的处理难度高，并发症多［1］，尤其是冠状动脉分叉伴极度成角病变，由于操作导丝进入边支极其困难，严重影响PCI的成功率和安全性［1-2］，一直是PCI的难点。故而边支导丝技术是处理冠状动脉分叉病变的突破口。2008年由Kawasaki等［3］首先提出反转导丝技术，将导丝在头端常规塑形基础上，于距头端数厘米处将导丝反折成天鹅颈样，再将导丝保持反折状态送至分叉远端，边回撤导丝边操控导丝头端进入边支开口，并最终将导丝送至边支远端。之后经过技术改良，联合微导管行反转导丝技术，虽然使高效及安全处理此类病变成为了可能［4-5］。但仍然存在诸多弊端，如反折导丝形态不易保持、反折弯长度选择困难、反折导丝体积增大及操控性差、通过效率较低、导丝相关并发症处理棘手等［6］。2013年Suzuki等［4］提出双腔微导管辅助下反转导丝技术以及Wantanabe以体外模型进行操作研究［7］，让大家对此技术有了一定认识。而丰雷等［8］、马延峰等［9］虽进行了相关病例操作的报道，但由于临床病例数少，国内各个中心应用该技术的实践经验及并发症处理仍然存在严重不足。本文中，冠状动脉分叉病变患者合并边支极度成角，同时边支存在严重狭窄，在NS导丝操作和球囊扩张LAD尝试改变对角支角度失败的情况下，尽快启动双腔微导管辅助下反转导丝技术，经过Sionblack和Gaia1进入对角支结构内。由于院前对LAD闭塞病变的反复导丝操作及球囊扩张，使得对角支开口部位结构紊乱，在Gaia1导丝反转进入真腔后再次进入内膜下的危险情形下，尽快在血管内超声及双腔微导管辅助下行平行导丝技术，以Conquest pro导丝成功穿刺后，成功开通血管，完成支架置入，避免了严重并发症的发生。

本病例回顾总结了双腔微导管辅助下反转导丝的优势：（1）对比单导丝或单腔微导管辅助，降低导丝弯度设定难度，减少进入其他边支；（2）类似于平行导丝情况下，减少反转导丝对途经血管内膜的损伤；（3）提升导丝支撑力；（4）为导丝并发症的及时处理提供便捷。

从此病例操作中，笔者对反转导丝技术的几个关键操作体会如下。（1）术前阅图：与处理CTO病变类似，分叉病变术前仔细阅图，明确分支角度大小、狭窄程度；（2）反转启动时机：常规正向操作失败情况下尽快启动，最好辅助以双腔微导管；（3）导丝选择：选择跟踪性良好的亲水涂层导丝；（4）塑形角度和两弯之间长度问题，头端第一弯宜塑小弯，两弯曲之间长度常规2～3 cm，本中心偏向于2 cm（天鹅颈长度）；（5）如出现途经血管及分支靶血管夹层及闭塞并发症，应尽快处理，双腔微导管辅助下更佳；（6）结合术前造影，慎重选择支架术式。

采用双腔微导管辅助下反转导丝技术，处理极度成角病变，既可以提高操作效率，缩短操作时间，又可以减少并发症的发生，从而提高安全性；同时对于相关导丝并发症的处理，也提供更好的时机和技术保障。希望能为今后的临床工作给予一定的指导和帮助。

本病例仅进行了出院4周电话随访，需坚持进行后续随访。此类病例国内例数少，且病例均以左冠状动脉为主，右冠状动脉相关病变是否适用有待考证；病例数过少，需进一步积累经验。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突