“五禽微运动”对经皮冠状动脉介入治疗术后患者心脏康复的应用效果

冯丽 陈智玲 罗芳

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最重要的治疗手段之一，能通过迅速扩张冠状动脉恢复心肌供血，降低心肌梗死面积，从而改善临床结局［1］。但PCI术并未完全根除心血管事件风险，还可能面临其他冠状动脉病变及支架置入等问题，进而影响到患者的预后、心理和生活质量［2］。因此，PCI术后患者院外心脏康复至关重要。欧美发达国家已经将心脏康复纳入医疗保险范畴。我国也在逐步建立三级医院-社区-家庭的心脏康复体系［3］，制定了药物、运动、营养、心理和患者教育的心脏康复“五大处方”［4］，针对PCI术后患者运动康复也制定了专家共识［5］。选择合适的康复运动对PCI患者心脏康复意义重大。“五禽微运动”是一套从五种动物日常活动演化而来的，可在有限空间内完成的健身微运动。《中国成人身体活动指南（试行）》［6］推荐普通人群适合此类微运动，但在心脏康复中的有效性和安全性尚未得到评价。本研究通过观察“五禽微运动”对PCI术后康复期患者心肺功能、心理状况和生活质量的影响，拟为PCI患者院外运动康复提供一定的指导依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

选取2018年1月至12月于宜宾市第一人民医院心内科行PCI的AMI患者，根据纳入、排除标准并经患者知情同意后共纳入120例。入选标准：（1）符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》［7］关于AMI西医诊断标准，即心肌损伤标志物［首选心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）］升高且伴有任一心肌缺血证据［心肌缺血症状、典型心电图改变（ST-T改变、病理性Q波）、影像学改变或冠状动脉造影有血栓形成］；（2）成功PCI术后1～3个月；（3）近1个月无明显心绞痛发作；（4）无严重术后并发症（出血、血栓形成、支架再置入及闭塞等）发生；（5）患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有其他严重心脏疾病（心律失常、高血压病、瓣膜病、心功能衰竭等）；（2）伴有其他严重脏器疾病（慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤等）；（3）骨骼或关节异常不能配合运动者；（4）依从性差或不配合研究者。

按随机数字表法将120例患者分成对照组和观察组，每组60例。患者分组和后期统计处理由专业医学统计人员完成，PCI术、术后护理及运动康复指导等由专业医护人员完成。本研究经宜宾市第一人民医院医学伦理委员会审批通过，批准号为2018013。

1. 2 研究方法

两组患者均参考《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［8］进行药物治疗、营养干预、心理干预及健康教育等措施，运动康复措施于出院后根据患者实际状况逐步进行。

1. 2. 1 对照组 对照组给予常规出院后健康教育，嘱患者根据自身情况采取一定强度的运动锻炼，包括散步、慢跑等有氧运动及哑铃、弹力带等抗阻运动，同时鼓励家属积极参与和监督。

1. 2. 2 观察组 观察组在对照组的基础上进行如下干预：（1）运动康复教育。通过术前、术后及随访过程积极开展健康教育，让患者认识到PCI术后是可以运动的，而且进行运动康复有利于心肺功能的恢复，从而提高患者的参与度和依从性。（2）运动康复前评估。包括一般功能评估、运动风险评估和运动耐量评估三部分。一般功能评估包括美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、心电图、其他疾病筛查及患者日常活动、运动习惯。运动风险评估参考运动后症状、心电图、是否发生心律失常及心功能指标等进行分层，根据危险度分层制定个性化运动处方。运动耐量评估采用6 min步行试验、坐椅前伸试验、指鼻试验和单腿直立试验，分别评估患者有氧运动能力、柔韧性、协调性和平衡能力。（3）运动处方。除完成共识中常规推荐的有氧和抗阻运动外，每例患者在评估后制定“五禽微运动”运动处方。“五禽微运动”是在“健康小动作”的原理上由清华大学微运动推广大使胥江教授发展和推广的一套办公室微运动，分别模仿“蛙、鹅、猫、熊、鸡”5种动物，共包括5套动作，先搓手热身60 s，然后分别进行“坐井观天”“天鹅戏水”“连环转熊腰”“疯狂招财猫”和“金鸡摆腿”，每个动作持续30～60 s，若患者平衡能力差，“金鸡摆腿”动作可扶着支撑物完成，每次运动时间约6 min，每天1～2组，根据患者反应和进度逐渐增加运动强度和时间。（4）运动时间和强度。每次运动时间建议为30～45 min，每周至少5次。运动强度根据患者自身情况进行调整，采用心率储备法和自我感知劳累程度Borg评分评估运动强度是否适宜，即最适宜的运动后心率［=（220－年龄－安静心率）×（60%～70%）＋安静心率］。也可以运动后结合6 min步行试验，若Borg评分≤2分则运动强度合适。需要注意的事项：患者有自觉不适时可暂缓运动；运动过程中骤然胸痛、头晕或呼吸困难，休息后仍无法缓解者，应立刻停止运动并就医。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 主要终点指标 （1）心肺功能。包括心率、血压、左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 min步行距离等指标。以上数据分别于出院时和干预6个月后收集。（2）心理状况。采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估患者心理状况。HAMA含14个项目，采用Likert 5级评分法（0～4分），总分56分，积分≥7分则定义为焦虑［9］。HAMD含17个项目，其中8个项目采用Likert 3级评分法（0～2分），其余9个项目采用Likert 5级评分法（0～4分），总分52分，积分≥7分则定义为抑郁［10］。上述两个量表由专业培训过的护士于出院时和运动干预6个月后收集。（3）生活质量。采用西雅图心绞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）［11］和世界卫生组织生活质量测定量表简化版（World Health Organization quality of life-brief，WHOQOL-BREF）［12］评估生活质量。SAQ含躯体受限程度（physical limitation，PL）、心绞痛稳定状态（anginal stability，AS）、心绞痛发作情况（anginal frequency，AF）、治疗满意程度（treatment satisfaction，TS）和疾病认知程度（disease perception，DP）5个维度、19个条目，按公式标准积分=（实际得分－该方面最低分）/（该方面最高分－该方面最低分）×100，评分越高说明生活质量越好。WHOQOL-BREF包含生理、心理、社会关系和环境4个维度，共29个项目，本研究只选择前28个封闭式问题，每个问题采用Likert 5级评分法（1～5分），部分问题采用反向计分，每个维度评分取均值，分值越高说明生活质量越好。SAQ和WHOQOL-BREF分别于出院时和干预6个月后进行评估。

1. 3. 2 次要终点指标 随访1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率及再入院率。MACE包括再发非致死性心肌梗死、再发心绞痛、靶病变再次血运重建及心原性死亡。再入院率=1年内患者总入院例次数/观察患者数，同一患者多次入院则计为多次。

1. 4 质量控制

为提高患者依从性进行如下干预：（1）加强对患者家属的健康教育和沟通，争取家庭支持。（2）采用心率法最大限度规律运动强度和时间，并采用运动手环记录。（3）定期电话随访，与社区卫生服务中心沟通，建议患者和家属定期接受回访。（4）出院后要求患者每个月门诊复诊至少1次。患者纳入时阐明研究目的和可能存在的问题，设计好应急预案，即什么情况下终止研究，数据收集过程中全程按实验设计进行，对中途方案存在的偏差及时修正和记录，为提高两组患者的依从性全程进行指导和管理，对死亡、失访和退出的患者后期进行统计学处理。

1. 5 统计学分析

采用SPSS 23.0对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；分类变量以频数或率描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别、病程、梗死范围及PCI术后时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般情况比较

2. 2 两组患者干预前后心肺功能相关指标比较

两组患者中，对照组发生运动后或其他情况下不适症状者7例，经调整后缓解；发生大面积梗死2例，死亡1例；退出1例，干预后总观察例数为58例。观察组发生运动后不适等情况10例，均在调整后缓解；1例梗死复发，无死亡病例；退出1例，干预后总观察例数为59例。

两组患者干预前心率、收缩压、舒张压、LVEDD、LVEF和6 min步行距离比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对照组干预前后上述6项指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而观察组干预后收缩压、舒张压低于干预前，LVEDD小于干预前，LVEF高于干预前，6 min步行距离长于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预6个月后，观察组舒张压、LVEDD低于对照组，而LVEF、6 min步行距离高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表2 两组患者干预前后心肺功能相关指标比较（x-±s）

2. 3 两组患者干预前后心理状况比较

两组患者干预前HAMA评分、HAMD评分、焦虑及抑郁发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预6个月后，对照组和观察组HAMA评分、HAMD评分及焦虑、抑郁发生率均较干预前有不同程度下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预6个月后，观察组HAMA评分、HAMD评分、焦虑及抑郁发生率也均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）。

表3 两组患者干预前后心理状况比较

2. 4 两组患者干预前后SAQ和WHOQOL-BREF评分比较

两组患者干预前SAQ各维度标准分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预6个月后，两组患者SAQ总分及各维度评分均较干预前有不同程度升高（均P＜0.05），且观察组PL、AS、AF、TS及DP五个维度标准分均高于对照组（均P＜0.05，表4）。两组患者干预前WHOQOL-BREF总分及4个维度评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预6个月后，两组患者WHOQOLBREF总分和4个维度评分均较干预前显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且观察组上述各项评分均高于对照组（均P＜0.05，表5）。

表4 两组患者干预前后SAQ各维度标准分比较（分，x-±s）

表5 两组患者干预前后WHOQOL-BREF量表评分比较（分，x-±s）

2. 5 两组患者1年MACE和再住院率比较

观察组患者1年内M ACE（6.7%比21.6%，P=0.019）及再次入院（8.3%比26.7%，P=0.008）发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（表6）。

表6 两组患者1年MACE发生率和再住院率比较［例（%）］

3 讨论

PCI术后患者可能会因为对手术知晓程度不够或担心术后并发症而产生焦虑或抑郁情绪，进而影响其心脏康复效果和生活质量［13］。心脏康复是PCI术后最重要的院外康复手段之一，以运动为主的“五大处方”心脏康复模式近年来在国内得到广泛推广。有研究证明，PCI术后运动康复能降低总死亡率、MACE发生率、再入院率等，且对患者心理状态有积极作用，能显著改善患者生活质量和预后［14-15］。有学者通过瑜伽进行心脏运动康复取得了良好效果，5年随访期内患者生活质量明显提高［16］。目前国际上已形成较多心脏运动康复的指南和共识，指导心脏疾病患者积极开展院外运动管理［17-18］。参照《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》［5］，PCI术后运动康复分为三期，Ⅰ期为院内康复，Ⅱ期为出院早期门诊康复，Ⅲ期为维持性门诊康复，也是院外康复的重点。Ⅱ、Ⅲ期运动康复应包括3步，先进行5～10 min的热身运动，预防不良心血管事件和运动损伤，然后进行以有氧运动为基础，阻力训练为补充的运动训练，最后再进行5～10 min放松运动，每次运动时间30～60 min，每周至少5次。

适度的运动是心脏康复的核心内容之一。“五禽微运动”是建立在几种动物日常活动动作基础上的一种微运动，能活动全身，5个动作分别锻炼头颈部、肩部、手部、腰部和腿部，不仅动作简单，活动强度也可以根据患者实际情况进行调整，同时配合少量有氧和抗阻运动，对PCI术后患者心肺功能有一定的锻炼作用。本研究发现，在配合有氧和抗阻运动下，“五禽微运动”能在一定程度上提高患者心肺功能，对LVEDD、LVEF和6 min步行距离均有明显改善，可能与这套微运动能增加冠状动脉血流量、抑制血管应激反应、改善冠状动脉内皮功能有关［19］。也有研究认为，运动康复可能通过降低患者超敏C反应蛋白及炎性递质水平，增加生长分化因子-15，激活血管内皮一氧化氮合酶，进而提高冠状动脉血管内膜的舒张性［20］。虽然PCI术后问题暂时得到解决，但复发率较高、医疗费用负担重等原因可能影响患者心理健康状况。有研究发现，围术期心理健康问题发生率高达60.9%。这些心理问题可能会增加PCI术后不良心血管事件发生率，甚至影响患者远期预后［21］。积极有效的康复运动能改善患者情绪，减少心绞痛和并发症的发生［22］。本研究通过为期6个月的运动康复，显著改善PCI术后患者的焦虑和抑郁发生情况，同时改善患者生活质量，不管是SAQ还是WHOQOL-BREF评分都有不同程度的提高，这与相关研究结果一致［23］，说明“五禽微运动”运动处方有利于通过改善其情绪进一步提高患者生活质量。同时本研究还随访了1年MACE发生率及再入院率，发现观察组1年MACE发生率和再入院率均低于对照组，这与牛锋等［20］研究结论相同。刘静等［24］也发现太极运动方案对AMI患者PCI术后心功能、生活质量和心理状态有积极作用。

综上，“五禽微运动”通过适当强度的康复运动能改善PCI术后患者心肺功能和焦虑、抑郁等负性情绪，促进患者心理健康，提高患者生活质量。当然，所有运动康复都必须先对患者进行全面评估，活动强度应当根据实际情况进行调整，同时注意预防运动相关的不安全事件发生，确保在逐渐提高患者心肺功能和生活质量的同时降低不良心血管事件发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突