急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后出现“交感风暴”1例

贾亮 程思源 孟浩宇 陈磊磊

1 临床资料

患者 男，42岁。因“间断性胸骨后疼痛半月余，加重1周”于2020年3月10日收住南京医科大学第一附属医院心血管内科。患者半个月前开始出现无明显诱因下胸骨后烧灼样疼痛，放射至咽喉部，持续数秒钟缓解。1周前症状较前明显加重，胸痛持续数十分钟，程度加重，伴牙痛，无胸闷心悸、呼吸困难、黑矇晕厥。至当地医院就诊，心电图示：广泛前壁心肌梗死可能。心肌损伤标志物示：肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）84 U/L（参考值0～25 U/L），肌钙蛋白 I 46 ng/ml（参考值0～0.2 ng/ml）。超声心动图示：节段性室壁运动障碍，左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF） 32%。为进一步诊治收入我科。既往史：否认高血压病、糖尿病、脑梗死等慢性疾病史，无手术史、无吸烟饮酒史，家族史无特殊。入院查体：体温36.5℃，血压99/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清，精神差，颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征（-）；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；心率70次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。入院诊断为：急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级）。入院后给予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩张冠状动脉改善心肌灌注等治疗。辅助检查：高敏肌钙蛋白T 1632 ng/L（参考值0～14 ng/L），CK-MB（-），肌红蛋白（-）。入院心电图示：窦性心动过缓，ST段（Ⅰ、aVL、V1～V5）抬高，Ⅰ、aVL、V2～V4异常Q波，部分导联ST-T改变（STⅡ、Ⅲ、aVF压低≥0.05 mV，TⅡ、Ⅲ、aVF低平），室性早搏（图1）。超声心动图示： LVEF 45%，节段性室壁运动障碍（广泛前壁）。于2020年3月12日行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）＋经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。CAG示：左主干（-），左前降支开口完全闭塞，左回旋支（-），右冠状动脉（-）（图2）。于左前降支置入Gureater 3.5 mm×18 mm支架1枚。术后安返病房，予以心电监护。患者次日凌晨4：40突然双目上视、四肢抽搐、呼之不应，心电图提示心室颤动（图3～4）。予200 J电除颤后恢复窦性心律，复查心电图示（图5）：窦性心律，V1～V5导联异常QS波，较入院时未见动态变化。心电监护：血压96/60 mmHg，心率78次/min，动脉血氧饱和度99%。血钾4.18 mmol/L。肌钙蛋白T 1465 ng/L。处理：胺碘酮静脉泵入（滴速0.4 mg/min）；口服补钾，以预防低钾相关恶性心律失常。之后患者再发5次心室颤动，紧急予胸外心脏按压、200 J电除颤一次后均恢复窦性心律。患者频发心室颤动，考虑交感风暴，可能与心肌损伤、交感神经过度兴奋有关，胺碘酮静脉维持效果不佳，遂停用胺碘酮，改利多卡因1 g静脉维持、硫酸镁1支静脉注射，并转入重症监护病房。处理：心电监护；气管插管、机械通气；予咪达唑仑、 酒 石酸布托啡诺镇静；以艾司洛尔静脉应用抑制交感系统，利多卡因、胺碘酮控制心室律，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压，冻干重组人脑利钠肽改善心肌功能，沙库巴曲缬沙坦逆转左心室重构；监测电解质，控制血钾浓度。在此治疗基础上，患者在3月14日 10：28至3月20日07：00再发心室颤动130余次，血压波动在90～120/59～75 mmHg，心率波动在55～75次/min。紧急给予120～200 J电除颤后均可恢复窦性心律。此期间血钾波动在4.2～6.3 mmol/L，峰值出现在3月16日05：07。患者3月20日10：00至3月28日10：00 共计8 d累计发作心室颤动30余次，较前次数明显减少。逐渐停用艾司洛尔以减少负性肌力作用。后于3月28日11：00植入临时起搏器，心率调整在80次/min。至3月30日10：00发作持续性室性心动过速20余次，予75 J同步电除颤皆恢复窦性心律，药物予利多卡因抗心律失常。3月31日调整起搏器参数为90次/min后，心电情况较前明显好转，未再发室性心动过速，病情稳定，脱机拔管，转入心内科普通病房。排除禁忌，于4月9日复查CAG示：左主干（-），左前降支原支架内通畅，左回旋支（-），右冠状动脉（-）（图6）。同日下午行植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入术（图7），术后病情平稳，康复出院。住院期间肌钙蛋白T、血清钾离子、N末端B型脑钠肽前体波动情况见图8～图10。出院1个月门诊查超声心动图：左心房内径33 mm，左心室舒张末期内径56 mm，左心室收缩末期内径41 mm，LVEF 46%，节段性室壁运动障碍（广泛前壁）。未发生电击事件。随访5个月时仍未发生电击事件。

图1 2020年3月10日入院心电图

图2 2020年3月12日首次冠状动脉造影＋经皮冠状动脉介入治疗术 A. 左前降支开口完全闭塞；B. 右冠状动脉未见明显狭窄；C. 复查造影原病变处狭窄＜5%；D. 复查造影（正头位投照）

图3 2020年3月13日凌晨4：40发作时心电图

图4 心室颤动报警回顾

图5 除颤后心电图

图6 复查冠状动脉造影 A. 左前降支原支架内通畅；B. 右冠状动脉通畅；C. 正头位投照

图7 植入型心律转复除颤器植入 A. 分别经鞘送入心室、心房导丝。将心室导丝固定于右室低位间隔近心尖部、右心室间隔面及右心耳多处低感知，将心房导丝固定于右心耳基底部近心房前壁处，影像良好；B.连接电极与植入型心律转复除颤器，埋入囊袋，影像下拔除临时起搏器电极

图8 住院期间患者肌钙蛋白T波动曲线

图9 住院期间患者血清钾离子波动曲线

图10 住院期间患者N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）波动曲线

2 讨论

交感风暴是心脏电活动的一种不稳定状态，一直以来都是基于经验行临床诊断，以频发的室性心动过速或者心室颤动为特点。对于没有植入ICD的患者，普遍被人接受的交感风暴的定义是［1-2］：24 h内发生的≥3次的非连续性的室性心律失常，或者持续性室性心律失常超过12 h。对于植入ICD的患者，交感风暴的定义为：24 h内发生的≥3次的需要ICD除颤的室性心律失常，且彼此间隔至少5 min［1-3］。

器质性心脏病是交感风暴最常见的病因，其中又以急性冠状动脉综合征发生率最高。该例患者入院前1周已发生急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），入院时CK-MB正常。根据 诊断和治疗指南（2019）解读［4］，对于发病12 h内的STEMI患者，急诊PCI作为ⅠA类推荐，而对于在推荐时间内未能接受再灌注治疗的STEMI患者，应在评估后决定择期侵入性治疗的合适时机。该例患者属于择期PCI。首次CAG提示左前降支开口完全闭塞，且合并心功能不全（LVEF＜35%）、左心室舒张末期内径增大，共同及相互作用构成了交感风暴发生的基础病因。患者首次交感风暴发作于PCI术次日凌晨、开通罪犯血管后15 h内，正处熟睡，无精神、心理压力，急查电解质无异常，考虑可能与心肌缺血再灌注损伤有关。而之后由于反复电击对患者身体造成的痛苦，导致患者情绪焦躁、恐慌；血钾波动，最高达到6.33 mmol/L；同时在心电监测过程中发现患者QT间期逐渐延长，使得电风暴的诱因变得复杂而多变，交感神经持续处于过度兴奋状态。

胺碘酮是控制器质性心脏病伴发快速性心律失常的一线药物，可以有效阻滞快速钠通道、抑制去甲肾上腺素的释放并阻滞L型钙通道，但对于交感风暴，胺碘酮的单独静脉应用有效性不足40%，通常与β阻滞剂联用［5］。故该患者早期胺碘酮静脉维持效果不佳，电风暴反复发作。根据 胺 碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）［6］，胺碘酮可引发尖端扭转型室性心动过速，且通常与低血钾、心动过缓、其他引起QT间期延长的因素等有关。鉴于该患者QT间期延长，单用胺碘酮效果差，血钾不稳定，为防止引起胺碘酮相关恶性心律失常，早期暂停用胺碘酮。

交感神经阻滞剂尤其是非选择性β阻滞剂是控制交感风暴的基石［7-8］，一些β阻滞剂应用可显著提高心室颤动阈值［9］，应早期、足量静脉使用。此外，对于一些难治性室性心律失常的高危患者，若常规药物效果不佳，可考虑气管插管、镇静、镇痛、机械通气，进一步抑制交感系统。首选苯二氮 类镇静药联合短效镇痛药，因其无明显的负性肌力作用［10］。一些病例报道也证实了丙泊酚在控制交感风暴中的疗效［11］。鉴于以上指南及循证医学证据，在利用钾泵严格控制血钾、动态复查心电图监测QT间期、足量静脉应用β阻滞剂艾司洛尔的前提下，重新启用胺碘酮，同时予气管插管、机械通气，辅以镇静，降低全身氧耗，进一步抑制交感神经、降低心肌负荷，在此一系列治疗的基础上，患者的交感风暴才逐渐得到控制，但植入临时起搏器后，仍间歇发作，尝试将起搏心率由80次/min调至90次/min，进一步缩短其QT间期后，才最终得到控制。由此，怀疑QT间期延长可能也参与了该例患者交感风暴的形成。

患者症状、体征稳定后，根据2017美国心脏协会、美国心脏病学会和美国心律学会联合制定的室性心律失常患者的管理和猝死预防指南：ICD应用部分［12］，ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，对于缺血性心脏病患者，因非可逆原因的室性心律失常/心室颤动导致心搏骤停或者出现血流动力学不稳定的VT，预期生存时间＞1年，推荐植入ICD（Ⅰ类推荐）。但需注意，对于反复发作的室性心律失常/心室颤动，在心律失常有效控制前避免植入ICD，以免植入后反复放电。该例患者显然符合该适应证，最终成功植入ICD作为心脏猝死的二级预防。但患者植入ICD后是否会异常放电、甚至出现ICD所致交感风暴及其长期预后如何有待于长期随访，相关研究也有待深入。

交感风暴是威胁生命的急症，死亡率高，应当紧急识别并处理。早期并足量静脉应用β阻滞剂联合胺碘酮是治疗成功的两大基石，镇静药同样有抗交感作用。我院心内科首次经历如此难治性交感风暴，共电复律200余次。国内也鲜有报道。希望该病例诊疗过程能为临床医师处理此类重症提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突