de Winter综合征患者临床特征及1年预后

汤玮 胡荣 赵冬婧 唐学弘 程国杰 马晶

随着胸痛中心以及区域医联体的加速建设，广大医务工作者对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的认知程度越来越高，能够根据心电图典型变化初步判断并迅速做出反应，进一步达到及时再灌注治疗的目的，以降低心肌梗死患者的死亡率。但de Winter综合征有一种特殊类型心电图改变，主要表现为ST段压低及T波高尖，但其风险不亚于STEMI患者。《STEMI诊断和治疗指南（2019）》［1］指出，de Winter综合征应视为STEMI的等同心电图改变，应按照STEMI的处理原则对待。目前国内外研究多以个案报道为主，而临床上对de Winter综合征认识不够，导致大量de Winter综合征患者被漏诊，亦经常因为其ST段没有抬高而忽视其危险性。因此本研究对首都医科大学大兴教学医院收治的de Winter综合征患者的临床特征、治疗及预后进行分析，为提高de Winter综合征患者的诊断率、完善急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的救治体系提供更好的理论和实践依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析首都医科大学大兴教学医院2019年1月至2020年1月确诊为de Winter综合征的患者18例作为观察组，选取同期急性前壁STEMI患者62例作为对照组。纳入标准：（1）急性缺血性胸闷或胸痛症状发作时间≤12 h于本院门诊或急诊就诊的患者；（2）就诊后首份心电图提示为de Winter样改变或典型的急性前壁STEMI样改变；（3）同意急诊行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）及急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。排除标准：（1）急性缺血性胸闷或胸痛症状持续时间＞12 h者；（2）不同意急诊行CAG及急诊PCI的患者；（3）急诊行溶栓治疗或急诊CAG后需进一步行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者；（4）合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液病、精神疾病患者。

1. 2 研究方法

收集两组患者数据：（1）记录临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、既往病史（冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病）、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖、血钾、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、B型脑钠肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠状动脉病变支数、心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、住院期间血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）使用情况、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情况、呼吸机使用情况；（2）记录发病、治疗的时间节点：首次医疗接触（f irst medical contact，FMC）时间、入门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间、总缺血时间（发病到开通罪犯病变时间）以及住院时间；（3）记录患者院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生情况，主要包括心血管死亡、恶性心律失常、心力衰竭（48 h内LVEF＜50%）、机械并发症；（4）电话随访其1年后MACE，包括再住院、全因死亡、血运重建。

1. 3 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（M）及四分位数间距（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用百分率（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床资料比较

观察组中男性、吸烟者占比均高于对照组，平均年龄明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者糖尿病、高血压病、高脂血症史、冠心病史所占比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。实验室数据方面，观察组CK峰值、BNP明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组三酰甘油、总胆固醇、LDL-C、空腹血糖、肌酐、血钾等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。急诊CAG方面，观察组单支病变占50.0%，高于对照组，差异有统计学意义（P=0.035）；两组TIMI血流分级情况比较，差异无统计学意义（P=0.072）。特殊用药及治疗方面，观察组术中及术后血管活性药物的使用率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.022），而两组IABP及呼吸机使用率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2. 2 两组患者发病、治疗时间节点比较

观察组D-to-B时间长于对照组，差异有统计学意义（P=0.010）。两组FMC及总缺血时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者发病、治疗时间节点比较

2. 3 两组患者院内短期预后比较

观察组住院时间短于对照组，院内心力衰竭发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者心血管死亡、恶性心律失常、机械并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者院内MACE及住院时间比较

2. 4 两组患者1年预后比较

观察组住院期间死亡1例，失访2例，共随访15例；对照组住院期间死亡4例，失访3例，共随访55例。观察组再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.028），两组在全因死亡及血运重建方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者1年MACE比较［例（%）］

2. 5 de Winter综合征病例特征

18例患者急诊CAG结果中只有1例的罪犯血管为左回旋支（left circumflex，LCX），其余病例罪犯血管均为左前降支（left anterior descending branch，LAD），且急诊CAG结果均是LAD闭塞或次全闭塞（图1、图2），均成功行急诊PCI。其中1例LAD开口闭塞的患者术后5 d出现反复的恶性心律失常，经抢救无效死亡。18例de Winter综合征患者中有1例特殊患者，其发病时心电图为de Winter样改变，但很快进展为前壁导联ST段抬高，提示病情演变为典型的STEMI，急诊CAG提示LAD中段闭塞，成功行PCI（图3），预后良好。

图1 53岁男性患者，胸痛1.5 h就诊，急诊冠状动脉造影提示左前降支近段次全闭塞 A. 发病时心电图；B. 术后心电图；C. 术前造影；D. 术后造影

图2 41岁男性患者，持续胸痛3 h就诊，急诊冠状动脉造影提示左前降支开口闭塞 A. 发病时心电图；B. 术后心电图；C. 术前造影，D. 术后造影

图3 52岁男性患者，间断胸痛9 h就诊，外院心电图提示de Winter样改变，就诊于我院急诊时心电图演变为前壁导联ST段抬高，急诊冠状动脉造影提示左前降支近中段闭塞 A. 外院发病时心电图；B. 我院急诊心电图；C. 术前造影；D. 术后造影

3 讨论

随着我国社会不断进步，人民的生活水平不断提高，心血管病的发病率逐年上升，而STEMI作为冠心病的严重类型，致死率和致残率极高［2］。但并不是所有需紧急干预的急性心肌缺血患者的心电图均出现ST段抬高，而de Winter综合征就是其中的一个特殊类型。de Winter综合征于2008年由荷兰心血管医师de Winter在新英格兰杂志上报道，回顾了其所在医院的1532例LAD闭塞患者的心电图变化，大约2%的患者出现不典型的心电图变化，表现为：（1）胸前V1～V6导联ST段在J点后呈上斜形压低1～3 mm；（2）胸前导联的T波高尖对称；（3）多数患者可出现aVR导联ST段抬高1～2 mm；（4）少数患者可出现胸前导联R波递增不良，急诊CAG显示为LAD近段闭塞或次全闭塞，PCI术后该心电图变化消失［3］。国内也有相关研究发现de Winter综合征占急性前壁心肌梗死比例为2.1%，与国外研究相似［4］。起初，人们认为de Winter综合征心电图改变是静态的，但是目前证实该心电图改变可以呈动态演变。Ayer等［5］报道STEMI患者行PCI时，当罪犯血管再灌注时心电图出现de Winter样改变。Goebel等［6］报道1例患者就诊时为de Winter图形，但很快进展为ST段抬高。本研究中也有1例患者与Goebel等的报道类似。有学者认为此种ST段改变及T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关［7］。

Verouden等［8］通过回顾1890例行急诊PCI的前壁心肌梗死患者，发现2%患者出现de Winter样改变，具有此种心电图改变的多为年轻男性患者，且合并高胆固醇血症比例高。本研究结果与国外研究不完全一致。本研究发现观察组患者年轻男性多见，吸烟比例高，血脂方面两组之间差异无统计学意义。因此推测吸烟可能是de Winter综合征的独立危险因素。de Winter发现此类心电图改变提示LAD近段闭塞或次全闭塞。但目前越来越多的病例报道提示此类心电图改变也可以为左主干闭塞、LCX闭塞、对角支闭塞甚至右冠状动脉闭塞［9-11］。本研究发现18例患者中只有1例为LCX闭塞，其余皆为LAD闭塞或次全闭塞。因此可以理解为de Winter心电图是提示LAD近段闭塞或次全闭塞的特异性指标，对急性心肌缺血是有指导意义的。

在预后方面，Verouden等［8］研究提示de Winter综合征患者死亡率及心力衰竭发生率较低，预后良好。国内郝潇等［12］的研究发现de Winter综合征患者与STEMI患者心肌损伤程度是相似的，并未进一步统计两组LVEF变化，而院内心力衰竭发生率高于STMEI组，但文中并没有解释心力衰竭发生率高的原因。而本研究与Verouden等［8］的研究结果类似，住院期间观

察组心力衰竭发生率低于对照组，分析其原因，观察组患者的平均年龄要低于对照组，而造影结果提示有33.3% de Winter综合征患者的罪犯血管是有前向血流的；观察组的心肌损伤程度低于对照组，而LVEF高于对照组；由此推测年龄、病变支数、罪犯血管TIMI血流分级是影响心力衰竭发生的因素。提示de Winter综合征患者的临床预后普遍优于STEMI患者。

de Winter综合征按照心电图诊断划分应属于急性非ST段抬高型心肌梗死范畴，但早在2013年美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）建议de Winter综合征患者就医后2 h内需行急诊PCI［13］。而我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［1］明确指出de Winter综合征应按照STEMI的原则干预。有报道对de Winter综合征患者溶栓成功的案例［14］。但对于没有条件实施急诊PCI的医疗机构，且预期120 min内无法完成PCI的de Winter综合征患者是否可以行溶栓治疗尚未明确，未来仍需临床试验验证。

综上所述，de Winter综合征是一种需急诊干预的急性心肌缺血事件，本研究发现观察组患者的D-to-B时间明显高于对照组。回顾过程中发现问题：（1）有部分de Winter综合征患者因缺血症状间断发作，急诊医师并没有及时请专科会诊；（2）经验不足的会诊医师对PCI时间点的界定仍然严格使用GRACE评分来评价［15］，会对一些年轻、危险因素少且症状不典型的de Winter综合征患者的及时救治造成影响。这说明目前很多医务工作者对此种心电图改变的认识还不够，因为de Winter综合征是一种不典型的心电图改变，任何不熟悉它的人都可能会漏掉，未来需要加强院内以及区域医联体宣教工作来提高大家对此类心电图的认知，以便更快地判断此类急性心肌缺血情况，从而达到提高救治效率的目的。此外，本研究为单中心研究，病例数量较少，可能存在研究偏倚，未来仍然需要大规模多中心联合前瞻性研究进一步积累临床数据，更好地指导临床治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突