NIFTP对甲状腺细胞学TBS报告系统(2017版)的影响

胡佐鸿，赵 春

2016年Nikiforov等[1]提出了具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)的命名，随后被纳入WHO(2017)内分泌肿瘤分类之中[2]。国内文献报道NIFTP较少，细胞学相关报道更少[3-4]。细针吸取(fine needle aspiration, FNA)细胞学在甲状腺结节的评估中具有重要意义，甲状腺细胞学TBS报告系统(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)(2017版)重点针对NIFTP在中间型及恶性分类的诊断标准、恶性风险值及处理建议方面作了相应修订[5-6]。该文就NIFTP的组织学及细胞学特点进行综述，重点论述NIFTP对TBSRTC的影响及TBSRTC(2017版)对NIFTP的相应处理。

1 NIFTP命名的提出

自20世纪60年代以来，具有滤泡生长模式并伴乳头状癌核特征的滤泡亚型甲状腺乳头状癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma, FVPTC)被陆续报道[7]。然而，由于缺乏明确的诊断FVPTC的最低标准，诊断FVPTC存在变异性，可重复性差，尤其是对包膜完整、无血管浸润的滤泡性肿瘤，对可疑甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)核的判定，将导致滤泡腺瘤(follicular adenoma, FA)与FVPTC这两类良、恶不同的诊断及完全不同的治疗。针对此类交界性滤泡肿瘤所致的诊断难题，2000年Williams[8]团队提出了高分化肿瘤(恶性潜能未定)的命名以应对。2006年Liu等[9]报道FVPTC中存在不同的亚型，侵袭型：易发生淋巴结转移，与经典PTC类似；包裹型：无包膜、血管浸润，几乎无转移及复发风险，与FA和滤泡癌(follicular carcinoma, FC)类似。由于认识到诸多器官惰性癌被过度诊断、过度治疗的问题，2012年美国国家癌症研究所开会讨论了此问题，强调对于惰性肿瘤，应修改命名替换“癌”的措辞。

2015年3月Nikiforov领导的国际多学科工作组重新评估包裹性滤泡亚型乳头状癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma, EFVPTC)，针对其非浸润型，基于其极低恶性风险，将其重新命名为NIFTP[1]。组织病理诊断NIFTP必须符合严格的纳入和排除标准[1-2]。纳入标准：(1)肿瘤有完整包膜，或部分包膜、无包膜但与周围甲状腺组织边界清楚，需要对包膜界面充分镜检；(2)具有滤泡样生长模式(包括小滤泡、正常滤泡和富于胶质的大滤泡结构)，且乳头状结构﹤1%，实性、梁状或岛状生长模式﹤30%；(3)具有PTC核特征，该特征由3个核参数组成的核评分系统来评估：核形状与大小(增大、重叠、拥挤与拉长)、核膜不规则(轮廓不规则、核沟和核内假包涵体)、染色质特点(染色质边集、核透明和毛玻璃样变)。肿瘤若具备三项中任何一项特征，则获得1分，如评分为2或3分，则满足NIFTP的细胞核评分标准。排除标准：无血管或包膜浸润；无砂粒体；无肿瘤性坏死；无高核分裂活性，即每10个高倍视野下(400×)核分裂<3个。2018年6月Nikiforov等[10]发表修订的NIFTP诊断标准，将原标准中﹤1%的乳头状结构改为缺乏形成良好的乳头状结构；在原标准作为主要标准的基础上，增加了次要标准：经分子检测或免疫组化检测BRAF V600E无突变；缺乏BRAF V600E样突变或TERT、TP53等其它高危突变。典型NIFTP核评分一般为2分，对于核特征突出的评分为3分的病例，建议对整个肿瘤进行检查以排除乳头状结构，推荐行BRAF V600E免疫组化或分子检测，但并不强制。

WHO(2017)甲状腺肿瘤分类采纳Williams提出的甲状腺交界性肿瘤的概念，包括恶性潜能未定的高分化肿瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential, WDT-UMP)及恶性潜能未定的滤泡性肿瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential, FT-UMP)。然而，Williams提出的WDT-UMP原始定义其实包括这样两组甲状腺滤泡性肿瘤：(1)可疑PTC核+可疑包膜、血管侵袭；(2)可疑PTC核特征+无包膜、血管侵袭。后者经Nikiforov等重新命名并被WHO(2017)甲状腺肿瘤分类接受归入NIFTP，可见NIFTP的命名改变了经典WDT-UMP的定义及外延。虽然NIFTP改变了经典WDT-UMP的范围，但NIFTP与WDT-UMP及FT-UMP的ICD-O编码均为1。值得注意的是，原先具有明确PTC核+可疑包膜、血管侵袭的滤泡肿瘤，在Williams的命名中归于FVPTC者，而在WHO(2017)甲状腺肿瘤分类中归于WDT-UMP[2]。

2 甲状腺细胞学NIFTP时代的来临

目前文献报道NIFTP细胞学主要为回顾性分析，Zhang等[11]报道55例，并结合文献详细总结了NIFTP的细胞学特征。从结构特点看，NIFTP的显著特征是以微滤泡细胞团为主，95%病例可见<50个细胞的小细胞团。从细胞核特征看，核增大最常见，核一般卵圆形，核沟常见，核异型性越大，核沟越易见；核膜不规则在不同的研究中比例不同；核染色质透明或毛玻璃样核多见，核内假包涵体少见。相较良性病变，NIFTP核增大、核膜不规则及染色质透明的比例更高，如NIFTP与FA比较，核拥挤、增大及透明差异有显著性，故NIFTP与良性病变可通过FNA细胞学诊断[12]。多篇研究发现经典PTC较NIFTP，更多显示核内假包涵体，乳头，核拥挤，核增大，核沟，核形不规则，核透明，钙化，多核巨核细胞。NIFTP不见真性乳头、不见或少见核内假包涵体，更倾向于被判读为中间型而非恶性；而真性乳头、核内假包涵体、核砂粒体钙化仅限于经典PTC[12]。NIFTP与浸润性滤泡亚型甲状腺乳头状癌(invasive follicular variant of papillary thyroid carcinoma, IFVPTC)的本质区别在于包膜及血管或间质浸润，故FNA细胞学根本上不能区分NIFTP与IFVPTC，如同不能区分FA与FC。即使有文献报道两者有轻度差异，但由于核特征有一定程度的重叠，NIFTP与IFVPTC在FNA细胞学上不能确切区分[12]。

非浸润性的FVPTC更名为NIFTP后，其影响深远。Nikiforov等提出NIFTP命名之后，Krane等[13]随即发表评论文章“Coming to terms with NIFTP”，开篇即提出了NIFTP困惑细胞学的问题，“对于一个具有部分PTC核特征的微滤泡甲状腺FNA标本，判为可疑滤泡性肿瘤还是可疑恶性肿瘤？能否注释可能系NIFTP？”“鉴于NIFTP，我们就甲状腺FNA诊断恶性肿瘤持谨慎态度”。Bongiovanni等[14]应用Meta分析统计了截至2018年6月文献报道的915例NIFTP的细胞学判读及比例：标本不满意(3%)，良性病变(10%)，意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)(30%)，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤(follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm, FN/SFN)(21%)，可疑恶性肿瘤(suspicious for malignancy, SUS)(24%)，恶性肿瘤(8%)。虽然NIFTP的FNA细胞学判读集中在三个中间型分类(AUS/FLUS、FN/SFN、SUS)，但是可疑恶性肿瘤合并恶性肿瘤的判读共占32%，这将导致TBSRTC的准确性明显降低，并可能导致临床过度治疗。由此可见，NIFTP构成了对甲状腺细胞学判读的挑战。TBSRTC如何适应NIFTP，判读标准如何掌握，是否需要修改，NIFTP误诊为恶性是否承担法律责任，这些皆是甲状腺FNA细胞学当前迫切需要解决的问题。甲状腺细胞学的NIFTP时代(NIFTP era)来临了[13-16]。

3 TBSRTC(2017版)对NIFTP的处理

3.1 NIFTP在TBSRTC分类中的位置NIFTP被提出后，有学者建议在TBSRTC中增加一个独立的分类如“NIFTP/FVPTC”[17]或“具有乳头样核特征的肿瘤”包含NIFTP及IFVPTC，类似于FN/SFN分类[18]。然而，上述建议TBSRTC(2017版)并未采纳[5-6]，仍维持TBSRTC(2007版)的6类诊断分类[19-20]即：(1)标本无法诊断或标本不满意；(2)良性病变；(3)AUS/FLUS；(4)FN/SFN；(5)SUS；(6)恶性肿瘤。在FNA细胞学诊断中，虽然NIFTP可被判读为上述6类诊断分类中的任何一类，但从NIFTP的定义上讲，其最合适的位置应归何处？TBSRTC(2017版)在第5章“滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤”及第7章“可疑恶性肿瘤”都论及了NIFTP，但指出对于介于FN/SFN与SUS之间的交界性病变，选择FN/SFN是适宜的。故鉴于NIFTP，TBSRTC(2017版)修改了第4诊断分类FN/SFN的定义及诊断标准，如TBSRTC(2007版)FN/SFN判读标准中，部分核可以出现非典型性，包括核增大、大小不一、核仁明显。除此之外，TBSRTC(2017版)为适应NIFTP，核的非典型性还新增加了PTC核的部分特征，如核增大伴核形不规则、轻度及局灶染色质透明[6]，而在TBSRTC(2007版)中具有PTC核特征的病例排除在这一分类外[20]。现TBSRTC(2017版)明确提到，滤泡模式的病例具有轻度的核异常改变(核增大、核形不规则及染色质透明)可以分类为FN/SFN，只要无真性乳头及核内假包涵体；但可以附加一个注释：一些核的改变提示IFVPTC或惰性的NIFTP。

TBSRTC(2017版)关于NIFTP的详细论述实际上放在了第8章“甲状腺乳头状癌，变异型及相关肿瘤”[5-6]，将FVPTC与NIFTP并列论述，采用了共同的判读标准，即TBSRTC(2007版)FVPTC的判读标准[19-20]。TBSRTC(2017版)指出IFVPTC与NIFTP在FNA细胞学上不可能确切区分，但FVPTC可分为不同的两组：第一组占30%～40%，PTC核特征广泛，易识别为恶性，但与经典型PTC不易区分；第二组包括大多数FVPTC及NIFTP，肿瘤细胞仅为轻度核增大拉长、染色质透明、罕见或无核内假包涵体及核沟，常归于不确定的中间型分类。为避免NIFTP造成的假阳性恶性判读，TBSRTC(2017版)修订了PTC的定义和诊断标准，提议将其限于经典型PTC，即不仅要有特征性核的改变，还需具备乳头状结构特征。

NIFTP既拥有滤泡性肿瘤的结构特征，又拥有不显著的PTC核特征，因此NIFTP应归于第4诊断分类FN/SFN或第5诊断分类SUS[17]。但NIFTP在基因、生物学行为及处理上更类似于滤泡性腺瘤[21]，我们认为NIFTP在TBSRTC最合适的位置应该在第4诊断分类FN/SFN。

3.2 NIFTP对TBSRTC恶性风险(risk of malignancy, ROM)的影响TBSRTC的6类诊断分类中，每一类有相应的ROM值，以百分比表示，并附有推荐的临床处理意见。当NIFTP不再归为恶性肿瘤后，将会影响ROM值。专家团队在修订TBSRTC时，曾提出校正TBSRTC不同诊断类别的ROM值，或将ROM修改为肿瘤风险(risk of neoplasm，RON)以适应NIFTP[22]，但这两个方案TBSRTC(2017版)均未采纳。TBSRTC(2017版)采取了并列NIFTP等于癌或不等于癌两种不同的ROM值，以作为对比。当NIFTP等于癌，TBSRTC 1～6类的ROM值(%)分别为0～3%、5%～10%、10%～30%、25%～40%、50%～75%、97%～99%；当NIFTP不等于癌，分别为0～3%、5%～10%、6%～18%、10%～40%、45%～60%、94%～96%[5-6]。从前述已知，从术后确诊的NIFTP回顾分析FNA细胞学判读显示，其集中归于中间型分类(AUS/FLUS、FN/SFN、SUS)中，因此NIFTP对ROM的影响亦主要集中在中间型分类(3～5类)，标本不满意及良性病变类别(1～2类)没有变化，而对恶性肿瘤类别(6类)的影响较小[23-25]。TBSRTC(2017版)指出中间型诊断分类ROM值降低可提示临床意识到NIFTP的存在，在多数情况下将有利于临床外科医师对中间型诊断类别(尤其是SUS)考虑更保守的初始外科处理(如甲状腺叶切除而非全切)[6]。

3.3 TBSRTC(2017版)注释性报告模式的采用由于恶性风险极低，EFVPTC被重新命名为NIFTP，其生物学行为归于交界性肿瘤，由此给FNA细胞学的判读及临床处理带来了诸多困惑。故NIFTP被提出后不久，Krane团队即针对细胞学“NIFTP难题(NIFTP conundrum)”进行了探讨，提出了临时性解决策略，即将NIFTP作为一个鉴别诊断，以注释方式附于FNA细胞学的判读中，主要在FN/SFN、SUS及恶性这3个诊断类别[13,22]；并将PTC的诊断标准限于除核异型性之外至少具备下列三点之一：≥3个核内包涵体，真性乳头，砂粒体。此策略在实践中证明能够减少NIFTP导致的假阳性，减少外科过度切除治疗(仅针对SUS，因为注释与否对FN/SFN的处理通常都是腺叶切除)。在附有注释的SUS判读中，70%行甲状腺部分切除；而未附有注释的SUS判读中，甲状腺部分切除仅有19%[26]。这些措施在TBSRTC(2017版)中均得以体现，即在FN/SFN、SUS及恶性这3个诊断类别增加了注释，作为选择性报告，尤其是当细胞学特征提示可能存在NIFTP时。例如FN/SFN的注释：虽然结构特征提示滤泡肿瘤，但一些核的特征增加了如下肿瘤的可能性，即浸润性滤泡亚型乳头状癌或最近描述的其对应的惰性肿瘤NIFTP，确切的区分在细胞学标本不可能；SUS的注释：细胞学形态特征可疑滤泡亚型乳头状癌或最近描述的其对应的惰性肿瘤NIFTP，确切的区分在细胞学标本不可能；恶性肿瘤的注释：由于近来部分惰性的甲状腺恶性肿瘤重新分类为具有乳头样核特征的NIFTP，甲状腺FNA细胞学恶性分类的阳性预测值从99%降到94%～96%。因此，小部分FNA细胞学判读为恶性(符合PTC)的病例(3%～4%)，可能在组织学证实为NIFTP[5-6]。

3.4 NIFTP的辅助诊断超声及多普勒图像能提供甲状腺病变整体的信息，可部分提供肿瘤的边界及包膜特征，弥补细胞学在此之不足。TBSRTC(2017版)提到，在FNA细胞学诊断中，超声特征有助于提示非浸润性FVPTC或NIFTP[6]。NIFTP超声呈良性改变，圆形或卵圆形界限清楚的结节，一般低回声或等回声，可伴一低回声边界，血流信号丰富；明显包裹浸润性的FVPTC一般为边界不规则、分叶状或模糊的低回声结节，血流信号丰富；而非包裹浸润性的FVPTC为边界模糊，显著的低回声结节，微小钙化，纵横比﹥1，大多无血流信号[27-28]。Yang等[29]应用2017年美国放射协会(American College of Radiology, ACR)提出的甲状腺影像报告及数据系统(Thyroid Imaging, Reporting, and Data System, TI-RADS)探讨了TI-RADS评分是否有利于FNA中具有PTC核特征的甲状腺滤泡细胞的判读及外科手术分流，发现76例NIFTP的TI-RADS评分分别为2分1例、3分19例、4分55例、5分1例，主要集中在轻度及中度风险水平，没有1例属于≥7分的高风险水平。而包裹浸润性FVPTC(41例)及非包裹浸润性FVPTC(79例)的TI-RADS评分均集中在中度及高度风险水平，没有1例属于≤3分的低风险水平。故Yang等认为对于FNA细胞学提示NIFTP的病例，如果TI-RADS评分≤3，支持临床采取保守的外科处理；TI-RADS评分为4～6，则可由临床决定是否采取激进的手术切除；TI-RADS评分≥7，可排除NIFTP，FNA细胞学可以判读为恶性。

TBSRTC(2017版)中还提到分子基因检测有助于FNA鉴别NITFP/FVPTC或经典PTC，尤其是对处于这两者之间的病例。NIFTP中最常检测到的基因异常是RAS基因突变，PAX8/PPARγ易位、THADA基因融合及BRAFK601E突变也偶尔可见，但这些基因突变并非NITFP特异性的。经典型PTC中常见的分子改变BRAF V600E突变、TERT启动子突变及RET基因融合不见于NIFTP[1,6]，这些基因突变结合FNA可以排除NIFTP[1,30]。修订的NIFTP诊断标准推荐BRAF V600E免疫组化或分子检测，虽然缺乏BRAF V600E基因突变不能证明病例就是NIFTP，但BRAF V600E阳性支持PTC，而非NIFTP。TBSRTC(2007版)推荐的临床处理对AUS/FLUS是重复FNA，对FN/SFN是腺叶切除；而TBSRTC(2017版)在上述处理意见的基础上都新增了分子检测，并展望多个套餐基因测序将会有助于诊断NIFTP。

4 小结

2016年NIFTP被正式提出后又被WHO(2017版)甲状腺肿瘤分类采纳，之后诊断标准又被更新，新分类NIFTP引入甲状腺FNA细胞学后，TBSRTC(2007版)判读标准及处理建议已不能完全适应这一新变化，致使细胞病理学医师面临诸多困惑。TBSRTC(2017版)及时更新应对了NIFTP的挑战，TBSRTC(2017版)的主编Cibas及Ali总结了新版TBSRTC的7个亮点[5]：(1)根据2010年后的数据重新计算ROM；(2)ROM以两种方式表示：NIFTP等于癌及NIFTP不等于癌；(3)AUS/FLUS及FN/SFN的常规处理引入分子检测；(4)鉴于NIFTP，修订了FN/SFN的定义及诊断标准，现包含了与PTC相关的轻度核改变的病例；(5)恶性分类中PTC的定义及诊断标准经过修订，建议仅限用于经典型PTC；(6)选择性教育注释可用于细胞特征提示FVPTC或NIFTP的FN/SFN及SUS；(7)选择性教育注释可用于恶性分类PTC，承认小部分病例可能证实为NIFTP。仅从文字叙述而言，上述7个亮点之中有4点文字上提及NIFTP，而本质上每一点皆与NIFTP相关。由此可见NIFTP对甲状腺报告系统之影响，甲状腺细胞学就此迈入了NIFTP时代。