鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤3例

牛 云，罗 杰，刘艳琳，史艳芬，钟定荣

例1男性，18岁，因反复鼻塞半年入院。专科检查：鼻中隔稍偏向左侧，右侧中鼻道新生物，呈息肉样，质软，双侧下鼻甲肥厚。全鼻窦CT冠扫示：右侧鼻腔、筛窦肿瘤。临床诊断：右侧鼻腔肿物，良性可能性大，鼻息肉？不能完全排除恶性肿瘤。于2010年1月20日全麻下行鼻窦内窥镜下右鼻腔、鼻窦肿物切除术+左中鼻甲部分切除术+双下甲等离子消融术。术中可见右侧鼻腔肿物位于总鼻道，位于中上鼻甲与中隔之间，未及颅底。将肿物完整切除。例2男性，64岁，因右鼻脓涕伴涕中带血3个月，不伴鼻堵入院。外院活检病理结果为嗅神经母细胞瘤。为进一步诊治遂至我院就诊，专科检查：右侧嗅裂可触及不规则肿物，表面粗糙，触之易出血。鼻窦CT示：右侧嗅裂肿物，破坏前颅底骨质。临床诊断：鼻部恶性肿瘤。于2017年2月23日全麻下行内镜下右鼻腔鼻窦肿瘤切除术。术中切除右侧鼻腔肿瘤，检查肿瘤蒂在中鼻甲根部，切除中鼻甲。前筛板骨质破坏，充分扩大磨除，肿瘤与硬脑膜稍粘连，予以切除。例3女性，77岁，为外院会诊病例，患者2年前起经常无诱因出现阵发性喷嚏、少量水样涕，鼻塞，半年前左侧鼻塞明显加重，伴嗅觉明显减退，无头痛、耳鸣等。就诊前2周感冒后左侧鼻腔持续有大量黄涕，且涕中伴有血丝。专科检查：左下鼻道、总鼻道充满灰白色息肉样组织，下鼻甲、中鼻甲及中鼻道被遮挡。鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，左侧鼻道软组织影，各窦壁骨质完整。外院临床诊断：慢性鼻窦炎，左侧鼻道新生物(鼻息肉？)。于2013年5月9日于外院行手术切除。

病理检查眼观：3例均为破碎组织一堆，灰红、灰粉色，质软至中等。镜检：本组3例均有上皮性成分、梭形细胞肉瘤样区及未分化/原始胚细胞瘤样成分。其中2例含有透明细胞的不成熟鳞状细胞巢(图1)，但无典型细胞间桥；3例均可见异型腺体，腺癌成分(图2)；1例可见横纹肌肉瘤样区(图3)；3例均可见嗅神经母细胞瘤样区(图4)及原始胚细胞瘤样成分(图1)；肿瘤间质成分包括梭形肉瘤样区，陷入于不同成熟度的黏液样基质、软骨及平滑肌等成分，围绕不成熟的鳞状细胞巢及腺样结构分布。免疫表型：上皮成分CK、EMA阳性，透明细胞鳞状细胞巢区CK5/6、p63阳性，腺癌区CK7、CK8/18阳性。梭形细胞肉瘤样区vimentin阳性，平滑肌区desmin、α-SMA阳性，横纹肌肉瘤区desmin、MyoD1(图5)、Myoglobin均阳性。未分化/原始胚细胞瘤成分CD99(图6)、NSE阳性，Syn、CgA部分弱阳性。

病理诊断：鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS)。

讨论SNTCS是非常罕见的发生于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤，其形态学复杂多样，具有畸胎瘤和癌肉瘤的特点。典型的肿瘤中有良性和恶性上皮、间叶组织以及神经成分。“畸胎癌肉瘤”一词最早由Heffner和Hyams于1984年提出。SNTCS非常少见，搜索国内外文献报道不足100例[1-5]。WHO(2005)颈部肿瘤病理学与遗传学中正式命名为“鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤”。

SNTCS患者均为成人[6]，年龄18～79岁(平均60岁)，本组最小年龄亦为18岁，平均53岁。好发于男性，男女比约4 ∶1，本组3例中2例为男性。绝大多数SNTCS发生于筛窦、上颌窦、嗅裂部及鼻腔上部，以筛窦多见，有文献报道还可发生于眼眶、颅底、筛板、鼻咽、颅前窝。主要症状有短暂性的鼻塞、鼻出血，少数有鼻漏、流泪、头痛、颌面部畸形、嗅觉改变等。当肿瘤侵犯周围组织，可出现面部肿胀、眼球突出、视力减退及头痛等。影像学检查发现鼻腔肿块，偶尔伴随有鼻窦浊化，可见骨质破坏。本组患者有反复鼻塞、涕中带血、嗅觉明显减退等症状，影像学检查均发现了鼻腔鼻窦占位性病变，其中例2可见前颅底骨质破坏。

SNTCS有多种组织学类型，来源于2个或3个胚层，表现为不同的成熟度。此外混合有癌性和肉瘤性成分。上皮通常由角化或非角化鳞状细胞上皮、假复层纤毛柱状上皮组成，腺体结构内为立方或柱状细胞，可有黏液分化。常可见含有透明细胞(胚胎细胞样)的不成熟鳞状细胞巢，在相当比例的病例中可见[7]，此为重要的诊断线索。癌性成分通常为腺上皮，有时为鳞状上皮。查见这些恶性的上皮成分常被误诊为鳞状细胞癌或腺癌。多数病例中均存在神经上皮成分以及神经母细胞瘤样区域，易被误诊为嗅神经母细胞瘤或小细胞癌，尤其是在活体组织检查时。间充质细胞区域可为不成熟的组织(如软骨)到肉瘤(如横纹肌肉瘤和纤维肉瘤)等，细胞学的异型性可能从微小到完全肉瘤分化不等，有时胶原化间质区易被认为是癌性间质反应，肉瘤样区易被误诊为相应的肉瘤。肿瘤可能有增生的小细胞，但很难分类。本组2例有未成熟的透明鳞状细胞巢，3例均有异型腺体、肉瘤样区、未分化/原始胚细胞瘤样成分及嗅神经母细胞瘤样区，同时具有畸胎瘤和癌肉瘤的特点。免疫表型：SNTCS的上皮成分CK、EMA阳性，透明细胞鳞状细胞巢区CK5/6、p63阳性，腺癌区CK7、CK8/18阳性。梭形肉瘤样区vimentin阳性，平滑肌区desmin、α-SMA阳性，横纹肌肉瘤区desmin、MyoD1、Myoglobin均阳性。未分化/原始胚细胞瘤样成分CD99、NSE阳性，Syn、CgA部分弱阳性。

鉴别诊断：(1)嗅神经母细胞瘤，好发于鼻腔顶筛板区，肿瘤细胞分化较为原始，形态一致，小圆核，可见菊形团结构，但其肿瘤成分相对较单一；而SNTCS除有嗅神经母细胞瘤区，还有畸胎瘤和癌肉瘤成分。(2)未成熟型畸胎瘤：亦可见于鼻腔鼻窦，肿瘤由来自2个或3个胚层的未成熟和成熟组织构成，未成熟组织多为不等量的原始神经组织和幼稚间叶组织，极易与SNTCS混淆，但未成熟畸胎瘤多发生于婴幼儿，无嗅神经母细胞瘤和癌肉瘤成分。(3)畸胎瘤：肿瘤成分为源自2个或3个胚层的成熟组织，无恶性成分。(4)畸胎瘤恶变：多发生于良性畸胎瘤基础上，是畸胎瘤的一个胚层发生恶变，以鳞状细胞癌最多见，还可发生肉瘤变；而SNTCS除有畸胎瘤的形态，还有癌肉瘤及嗅神经母细胞瘤成分。(5)癌肉瘤：多由一种单一的恶性上皮成分和一种单一的恶性间叶细胞成分组成，无畸胎瘤及嗅神经母细胞瘤成分。

SNTCS恶性度极高，颇具侵袭性，可以迅速浸润周围软组织和骨骼，以及眼眶和颅腔，并可发生局部淋巴结转移及远处脏器转移，远处转移部位主要为肺。Heffner和Hyams、Smith等[8]、Budruckkar等[9]三组研究人员分别对该病进行了系列研究，Smith等对10例SNTCS的研究显示，其中6例在随访结束时无任何复发迹象，随访时间72～372个月。其它文献报道患者预后较差，平均存活期<2年，60%患者存活期不超过3年，通常在3年内复发。最近的报道证实了SNTCS的多模式治疗，即最大限度的安全手术切除后，再行放疗和(或)化疗是最有效的治疗方案[2]，可以提高患者的生存期。本组例1术后3个月行局部扩大术，未行化疗及放疗，例2术后行放、化疗联合治疗，目前2例患者分别随访9年及2年，无复发，情况良好；例3术后未行放、化疗治疗，2017年9月复查CT发现右肺多发结节，右侧胸腔积液，不除外转移，未进一步证实，随访6年，目前患者情况良好。

总之，SNTCS是一种罕见的、复杂的、独特的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，其诊断极具挑战性，尤其是小活检标本及部分切除的肿瘤标本。为避免误诊，肿瘤最大限度的完全切除和积极的病理学组织标本取样是必要的。由于其预后差，需要规范术后放疗和(或)化疗的多模式治疗。积极定期随访以发现早期复发。在局部周围组织浸润前早期诊断和治疗可以提高患者预后。