弥漫大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓7例临床病理分析

徐小艳，冯智坤，王 璇，郭树霞，杨金花

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是淋巴瘤类型中最常见的亚型，文献报道其占非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin’s lymphoma, NHL)的40%[1]。以骨髓活检首诊为DLBCL在临床上较少见，给病理诊断带来困难与挑战[2]。本文回顾性分析7例DLBCL侵犯骨髓的临床病理资料，总结其临床病理特征，为病理诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016年5月～2020年3月河南中医药大学人民医院收治的7例DLBCL侵犯骨髓的临床病理资料，其中男性3例，女性4例，年龄46～81岁。7例均行骨髓活检和免疫组化检查。其中1例有髓外部位原发淋巴瘤资料，其余均无髓外组织标本。随访日期截至2020年5月。

1.2 方法

1.2.1骨髓活检制片 所有切片均经10%中性福尔马林固定，脱钙液采用12%盐酸+8%甲酸，石蜡包埋制片，HE染色，显微镜下观察。

1.2.2免疫组化 免疫组化染色采用EliVision两步法，选用抗体包括CD20、Pax5、CD3、CD5、CD10、BCL-6、MUM1、BCL-2、C-myc、TdT、Cyclin D1、CD117、MPO、CD30。一抗和二抗均购自福州迈新公司。

1.3 结果判断骨髓活检增生程度采用五级划分法，分为增生极度低下、较低下、正常、较活跃、极度活跃。根据瘤细胞在骨髓组织中的比例，将淋巴瘤侵犯骨髓的程度分为：轻度(<20%)、中度(20%～50%)与重度(>50%)。根据淋巴瘤侵犯骨髓的分布方式分为：弥漫型、间质型、结节型、窦内型、混合型。将免疫母细胞>90%者称为免疫母细胞型，<90%者称为中心母细胞型。纤维化采用网状纤维染色，根据WHO(2016)造血与淋巴组织肿瘤分级标准[3]：0级为散在线性网状纤维，无交叉，相当于正常骨髓；1级为疏松的网状纤维，伴有很多交叉，特别是血管周围区；2级为弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，偶尔仅有局灶性胶原纤维和(或)局灶性骨硬化；3级为弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，有粗胶原纤维束，常伴有显著的骨硬化。

2 结果

2.1 临床特征临床表现伴有B症状(发热、盗汗或体质量减轻)6例(6/7，85.71%)，乏力7例(7/7，100%)，面色苍白2例(2/7，28.57%)，双下肢紫癜1例(1/7，14.29%)，恶心呕吐1例(1/7，14.29%)，晕厥1例(1/7，14.29%)，腰痛1例(1/7，14.29%)。浅表淋巴结肿大3例(3/7)，脾大5例(5/7，71.43%)，肝大1例(1/7，14.29%)(表1)。

2.2 骨髓涂片骨髓涂片阳性率为71.43%(5/7)，其中出现不明细胞3例，原始细胞增多2例(后经反复阅片及讨论应归为异常淋巴细胞)。2例未见明显异常。

2.3 流式细胞学流式细胞学查见异常淋巴细胞3例，阳性率为42.86%(3/7)。4例未见明显异常。

2.4 遗传学检查染色体核型分析显示，染色体异常核型3例(3/7，42.86%)，其中染色体数目异常核型1例，复杂染色体核型1例，1例可见多处断裂。

2.5 骨髓活检及免疫表型骨髓活检诊断阳性率100%，增生极度活跃6例，较活跃1例。按瘤细胞侵犯骨髓的方式分为：弥漫型2例，间质型2例，混合型1例，结节型2例，结节位于小梁旁及小梁之间。按淋巴瘤侵犯骨髓的程度分为：重度5例，中度1例，轻度1例。中心母细胞型4例，胞质较少，核多为圆形或稍不规则，空泡状，染色质细致，有2～4个小的嗜碱性核仁；免疫母细胞型3例，瘤细胞胞体大，胞质丰富，核圆、卵圆，染色质细致，单个居中的嗜碱性大核仁。免疫组化标记CD20提示生发中心来源2例，非生发中心来源5例。纤维化2级6例，纤维化1级1例。1例表达CD5，C-myc阳性指数0～5%，均不表达CD3、Cyclin D1、TDT、MPO、CD117、CD30(表2，图1～3)。

2.6 治疗和预后2例未经治疗，由于合并嗜血综合征伴感染而死亡。余5例均行化疗，其中例2化疗后，骨髓穿刺及PET-CT提示CR，10个月后下颌部出现DLBCL，带病生存；例3化疗2个周期后失访；例4化疗后复查骨髓穿刺及PET-CT提示CR，行骨髓移植，目前病情稳定；例5化疗后，4个疗程骨髓检查CR，第5个疗程出现中枢侵犯，目前带病生存；例7目前化疗间歇期。

3 讨论

DLBCL属于中至高度侵袭性淋巴瘤，临床表现包括发热、盗汗、体重下降等B症状，淋巴结、脾脏、皮肤、胃肠道等髓外部位出现肿块。少数病例起病隐匿，无全身淋巴结肿大或髓外部位肿块，仅以血象异常就诊。前者骨髓检查的主要目的在于进行临床分期、预后判断和指导治疗，后者骨髓检查是为了帮助临床寻找引起血象异常的原发疾病。

本组7例DLBCL侵犯骨髓流式细胞学阳性率42.86%，骨髓涂片阳性率为71.43%，骨髓活检阳性率100%。分析其原因如下：(1)淋巴瘤侵犯骨髓继发纤维化导致骨髓干抽有关；(2)肿瘤细胞分布不均一(结节或间质散在分布)，涂片有效细胞少；(3)流式中大细胞容易破碎。骨髓活检的优势在于能够直观地了解有核细胞的密度及布局，不存在干抽和稀释的问题，可进行免疫组化染色。国内刘恩彬等[4]研究在伴有全血减少的DLBCL侵犯骨髓时，强烈建议骨髓活检作为血液病常规检查项目。

本组7例DLBCL侵犯骨髓的方式有弥漫型、间质型、结节型、混合型。以往文献报道还有窦内侵犯型[4]，本文未观察到此种分布方式，可能与本组病例数较少有关。DLBCL少数病例可表达CD5[5-6]，本文1例表达CD5。7例中染色体异常3例。刘微等[7]收集47例骨髓受累的DLBCL，其中25例检测出核型异常，以复杂核型异常最为常见，伴遗传学异常的患者生存期更短，是其独立的不良预后因素。

原发骨髓的DLBCL主要表现为骨髓受累，无全身淋巴结肿大及其他结外器官受累，较为罕见，国内仅有个案报道[8-10]。本文仅1例无淋巴结肿大和其他结外器官受累，可归为原发骨髓的DLBCL，5例除以骨髓侵犯外，影像学检查均可见脾脏大及局部淋巴结大，但未获取髓外病变组织标本，是否诊断为原发骨髓的DLBCL还需探讨。

以骨髓活检首诊为DLBCL侵犯骨髓时，需与以下疾病鉴别：(1)反应性淋巴细胞增多，见于自身免疫性疾病、病毒感染等疾病。胞体小，无明显异型，形态偏成熟，多伴有组织细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等成分。(2)髓系肿瘤：包括骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)与急性髓细胞白血病(acute myelogenous leukemia, AML)。当异常的大细胞散在分布于骨髓间质时，与MDS中发育异常的原始粒、红系细胞难以区分。张兵雷等[11]报道2例误诊为MDS的DLBCL侵犯骨髓，本文有2例在骨髓涂片分类中均分到原始细胞中，经反复阅片及讨论，应归为异常淋巴细胞，急性髓系白血病表达髓系和原始阶段标记，一般不表达B淋巴抗原标记。(3)其他侵袭性B细胞淋巴瘤：包括淋巴母细胞性淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma, LBL)、Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)母细胞变型：LBL胞体更小，核染色质细，核仁小或不明显，TdT阳性。BL胞体中等大小，CD10和BCL-6阳性，BCL-2阴性，Ki-67增殖指数约100%，MYC基因异位。母细胞型MCL常见于老年男性，胞体中等偏大，染色质细，核仁小，免疫组化显示CD5+/-、Cyclin D1+，CCND1/IGH融合基因阳性。(4)间变大T细胞淋巴瘤(anaplastic large T-cell lymphoma, ALCL)：具有标志性细胞特征，表达CD30、EMA和T淋巴细胞抗原标记。(5)浆细胞骨髓瘤母细胞变型：骨头疼痛，常伴有贫血，血或尿液中出现单克隆性免疫球蛋白，影像有骨质破坏。免疫组化CD38、CD138阳性，Kappa、Lambda限制性表达。(6)转移性肿瘤：包括转移性低分化癌、恶黑、横纹肌肉瘤等，免疫组化CK、EMA、HMB45、S-100、Myogenin、MyoD1等可以鉴别。

本组7例DLBCL侵犯骨髓临床进展迅速，最终依靠骨髓活检确诊，因此建议将骨髓活检作为常规检查项目。当骨髓中出现异常大细胞，建议常规增加淋巴细胞免疫组化标记(CD20、CD3)，以免遗漏DLBCL的诊断。