前列腺增生梗阻程度与尿道形态的相关性分析

2021-10-12苏云杉毛崇文

现代泌尿外科杂志 2021年9期

李松，苏云杉，毛崇文，仓宇

(云南省第二人民医院:1.泌尿科，2.放射科，云南昆明 650021)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常见疾病，其病理生理学改变是膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction,BOO)，本质是增生腺体使尿道变形导致尿道阻力增加。既往研究提示静态尿道形态与BOO相关[1-2]，我们的前期研究也提示排尿时尿道形态可以判断患者是否有BOO[3]。本研究通过排泄性膀胱尿道造影(multi-slice spiral computed tomography voiding urography of posterior urethral，MSCT VUPU)显示BPH患者排尿时后尿道形态变化，与尿动力学检查比较，探讨BPH患者梗阻程度与尿道形态变化之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料分析2018年9月至2020年9月于云南省第二人民医院就诊、存在下尿路症状并行超声提示前列腺增大的男性老年患者，经患者同意进行MSCT VUPU检查并完成尿流率及压力流率等尿动力学检查患者86例。排除标准：①合并神经系统疾病、糖尿病、前列腺癌及尿道狭窄等尿道病变；②膀胱收缩无力(PdetQmax<40 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；③膀胱容量<150 mL；④不能行计算机断层扫描(computed tomography，CT)排尿检查及尿动力学检查者。本研究获得医院伦理管理小组同意，全部研究对象均于检查前签署了知情同意书。所有患者完成国际前列腺症状评分表((international prostate symptom score，IPSS)评分。

1.2 检查设备与方法检查前准备：检查前嘱受试者自测排尿时长，并排尽大小便。采用注射器经肘静脉留置针快速注入碘帕醇注射液370 mg/mL(碘含量)50 mL，嘱受试者憋尿，已行腹部增强CT检查者，完成检查排尽小便后憋尿，待有较强烈尿意时上检查床，检者以尿壶接阴茎尿道外口。

检查方法及扫描条件：半坐位或者侧卧位，扫描上界包括膀胱上缘，下界包括男性后尿道和部分前尿道。排尿时长在60秒以内者采用5 s间隔采集，排尿时长在60 s以上者采用10 s间隔采集。受检者欲排尿通过话筒告知测试者启动程序后，开始排尿，扫描与排尿同时进行，受检者提示排尿完成时立即结束扫描。根据受检者排尿总时长共采集5～15个期像的容积数据，对于排尿延迟的受检者适当延长扫描间隔和采集次数，但不超过15个期像[4]。

本研究中，容积CT剂量指数(computed tomography dose index，CTDI)为27.4 mGy和剂量长度乘积(dose length product，DLP)为439 mGy×cm，放射有效剂量6.585 mSv，符合国际辐射防护委员会要求[5]。

1.3 图像分析将患者的排泄性膀胱尿道造影图像导入minics 17软件，在生成图像中，选取后尿道横截面积及体积最大的一组图像为研究对象，生成膀胱、尿道、前列腺三维图像。根据流体力学原理，此期图像尿道阻力最小,与最大尿流对应[5-6]。

前列腺：水平位测量前后径及横径，重建图像矢状位测量上下径。前列腺后叶厚度(尿道入口与前列腺后方距离)测量方法：重建图像矢状位以输尿管间脊正中与前列腺后边缘最凸点连线为a线，后尿道后缘最前端至a线的垂直距离为b代表前列腺后叶厚度(图1A)。

尿道：以重建三维图像确定尿道，以精阜下方及盆底肌肉平面确定后尿道出口(图1C，Uo点所示)，膀胱与尿道交界处确定功能尿道入口，若前列腺内突明显，则以内突与膀胱交界边缘确定功能尿道入口(图1C，Ue点所示)。测量尿道入口截面长、宽径(图1D，a为入口长径，b为入口宽径)及入口面积，入口长宽比为a与b的比值，尿道出口测量(方法同前)。图1C所示为后尿道，测量其体积记为后尿道体积、测量其表面积记为后尿道表面积，三维图像沿尿道前表面测量出口与入口距离为尿道长度(曲线UL)，尿道长度测量点之间的直线距离为尿道直线长度(线段SL)，尿道弯曲度为尿道长度与尿道直线长度比值[3]。

A：a线为输尿管间脊正中与前列腺后边缘最凸点连线，线段b为前列腺后叶厚度；B：膀胱尿道三维图像；C：曲线UL为尿道长度，线段SL为尿道直线长度，Ue为后尿道入口，Uo为后尿道出口；D：线段a为入口长径，线段b为入口宽径。

尿流动力学检测：利用Laborie尿动力仪行尿动力学检查，患者取半坐位，在无菌条件下，经尿道插入F6双腔测压管，对膀胱内压进行监测，引出残余尿量并记录，置入直肠内腹压测压管，对腹腔内压进行测定，设置以耻骨联合上缘水平的大气压为零点，将9 g/L NaCl液体匀速泵人膀胱内(30～50 mL/min)后，完成排尿，记录PdetQmax、Qmax等各参数。根据(International Continence Society，ICS)方法计算膀胱出口梗阻指数(bladder outlet obstruction index,BOOI)即AG值。AG值=PdetQmax-2Qmax，同时利用Schafer图对BOO程度进行分组。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量数据进行单样本Kolmogorov-Smirnov(K-S)拟合优度检验,各组数据均符合正态分布，分组计量数据进行方差分析比较各组差异。将差异存在统计学意义的数据代入方程依据AG值进行多元线性回归分析，探索AG值影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者完成压力-流率检查，依据Schafer图(线性被动尿道阻力关系linPURR图)将患者分成0～Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级及Ⅴ～Ⅵ级4组，梗阻等级依次增加。四组患者年龄、体质指数、尿道出口截面长宽径、尿道平均面积、表面积结果行方差分析差异无统计学意义，各组尿道形态指标方差分析提示差异有统计学意义的项目见表1。

表1 各组患者尿道形态指标比较

将分组数据差异有统计学意义者作为自变量，对AG值进行多元线性回归分析，结果显示后叶厚度及尿道长度是AG值的独立影响因素。随着后叶厚度及尿道长度增加，前列腺梗阻程度加重，根据标准归系数，后叶厚度对前列腺梗阻程度影响更大(表2)。

表2 对AG值进行多元线性回归分析结果

IPSS与尿道形态相关指标行Pearson相关系数分析提示：IPSS评分与入口短径、入口面积、尿道长度、后叶厚度相关(表3)。

表3 IPSS与尿道形态相关性比较结果

3 讨论

BPH是老年男性常见的一种进展性疾病。尿道变形是前列腺腺体增生引起排尿困难的病理生理基础，尿道受压变形导致排尿时尿道阻力增加[5-6]。

压力-流率检查中Schafer图可以分级量化前列腺增生致梗阻程度，通过方差分析，提示前列腺增生致不同梗阻程度患者中，在入口长径、入口短径、入口面积、入口长宽比、尿道长度、尿道直线长度、尿道弯曲度、尿道体积、前列腺体积、前列腺后叶厚度方面存在差别。国际尿控协会(International Continence Society，ICS)提出BOOI(AG值)可以数字量化BOO程度。尿道相关指标作为变量，依据AG值进行多元线性回归分析，结果显示前列腺后叶厚度及尿道长度是前列腺梗阻程度的重要影响因素。根据标准化系数进行比较，提示前列腺后叶厚度的变化对前列腺梗阻程度影响更加明显。

根据流体力学原理，尿道延长及尿道截面变窄是导致尿道阻力增加的原因[7-8]。MYUNGSUN等[2，9]明确尿道延长、扭曲导致尿道阻力增加，KANG等[1]认为膀胱颈抬高与BOO程度明显相关，影响膀胱颈开放，形成“球-瓣”梗阻[10-11]，这些理论更多基于尿道静态观察的推论。膀胱颈部改变与尿道延长、迂曲，两者对膀胱出口梗阻影响谁更明显尚无定论。本实验利用CT对排尿时尿道动态指标观察，更接近前列腺增生患者病理生理改变。根据实验的回归方程中标准化系数比较，提示前列腺后叶厚度的变化比尿道延长更易造成前列腺增生患者梗阻程度的改变。我们前期研究中提示正常男性排尿过程中，膀胱颈及尿道的前份相对固定，膀胱颈及尿道的开放更多依靠膀胱三角区活动[3]。正常男性在排尿时，膀胱三角区下移最明显时与后尿道后壁几乎成一个平面(图2A)，而前列腺增生患者三角区活动受限，形成“堤坝”样梗阻(图2B)。前列腺后叶厚度实际是尿道入口与前列腺包膜后端的距离，其反映前列腺增生患者尿道入口相对于正常男性尿道入口被向前挤压程度。前列腺后叶厚度不但与入口狭窄有关，更可反应膀胱三角区下移是否受限(图2)。前列腺后叶厚度变化更易造成膀胱出口梗阻，张兰花等[12]实验中也观察到类似的结果。在临床工作中，对于前列腺增生患者，后叶厚度明显改变是否作为积极干预指标，待进一步证实。