介入栓塞术治疗抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血的单中心研究及患者预后影响因素Logistic回归方程分析

伍燕侠,李 朋

伍燕侠,李朋,浙江省立同德医院急诊内科 浙江省杭州市 310053

0 引言

随社会进步、经济发展,心脑血管发病率不断攀升,以氯吡格雷、阿司匹林为代表的抗血小板药物在心脑血管疾病一级及二级预防中发挥关键作用[1].然而口服抗血小板药物极易引发胃肠黏膜损伤,导致糜烂、溃疡、出血,最终演变为消化道溃疡大出血[2].介入栓塞术式是当前治疗本病重要手段,可有效止血,提高救治成功率,但仍有10%-30%患者会发生再出血,严重威胁其生命安全[3,4].目前,影响抗血小板药物致消化道溃疡大出血患者再出血的因素多种多样,如既往史、年龄、生化指标等,当众多因素掺杂时,临床医师无法准确评估患者病情,从而影响治疗效果[5].因此本研究在探讨介入栓塞术治疗抗血小板药物致消化道溃疡出血效果基础上,通过Logistic回归方程分析再出血影响因素,以期指导临床诊治.如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料:经我院伦理委员会批准通过,前瞻性选取2016-05/2020-05我院255例抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者,纳入标准:(1)符合消化道溃疡大出血诊断标准[6]:口服氯吡格雷或阿司匹林,表现为血便、呕血、柏油样便,入院后24-48 h急诊胃镜检查确诊;(2)年龄≥60岁;(3)患者家属均知晓并签署同意书.排除标准:(1)其他病因所致消化道溃疡大出血;(2)肝、肾、心等脏器器质性病变;(3)凝血功能障碍;(4)精神疾病;(5)临床资料欠缺.其中139例男,116例女,年龄60-80 (66.43±5.58)岁.

1.2 方法

1.2.1 手术方法:两组入院后均常规监测生命体征,建立静脉通路,充分扩充血容量、补液、抗休克等治疗,随后行介入栓塞术,经皮股动脉穿刺插管,将5 F胃左导管选择性插入腹腔动脉及肠系膜上下动脉,碘海醇造影,确定出血部位、性质及血管,超选择性进入出血靶血管,以明胶海绵颗粒、条块及带纤毛金属钢圈进行栓塞,再次造影确诊无活动性出血后,加压包扎并制动24 h,严格观察生命体征、呕血等情况.

1.2.2 调查方法:自制抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血调查问卷,涉及一般资料(性别、年龄、既往史、Hp阳性)、病情相关指标[入院临床表现、输血量、血红蛋白(haemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count,ANC)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)].应用13C呼气试验检测Hp,当DOB≥4.0即为阳性.取清晨空腹静脉血4 mL,均分为2份(各2 mL),取2 mL血液标本,应用雅培ALCYON300全自动生化分析仪测定ALB,CellDyn-1700血细胞分析仪测定Hb,两点法测定BUN;另取2 mL血液标本,肝素抗凝,凝血仪测定PT、APTT,CellDyn-1700血细胞分析仪测定PLT.

1.2.3 评估方法:(1)止血总有效率[7]:无继续活动性呕血,大便由黑色转黄色,大便潜血转阴;内镜证实出血停止;胃管抽吸物转清亮,符合以上两项指标之一即可判定为止血有效;(2)再出血评估[8]:再次呕血,黑边次数增加;再次出现周围循环衰竭;胃管抽出物较多新鲜血液;内镜检查显示溃疡基底部活动性出血;血液中Hb含量持续下降;补液与尿量足够情况下,BUN持续或再次升高.

统计学处理通过SPSS 22.0处理数据,计量资料以(mean±SD)表示,行t检验,计数资料以n(%)表示,行χ2检验,Logistic回归方程分析预后影响因素,P<0.05表明差异有统计学意义.

2 结果

2.1 止血效果及并发症 255例抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者中242例止血有效,止血有效率为94.90% (242/255),其余13例均因止血失败中转外科手术治疗.仅发现7例并发症,发生率为2.75% (7/255),含4例发热,3例腹痛,均无因过度栓塞或误栓所致胃肠道坏死,其中3例患者发热时间集中于术后3-6 d,表现为持续高烧不退,经实验室检查发现是感染所致发烧,经抗生素对症处理后治愈,另1例发热患者经物理降温后退烧;腹痛者经腹部平片检查发现由胃肠穿孔所致,立即禁食,补充能量及电解质,及时应用抗生素,随后病情好转.

2.2 预后 术后随访30 d发现,31例患者发生再出血,发生率为12.81% (31/242),均应用药物后出血控制.根据30 d预后情况分为再出血组(n=31)和未再出血组(n=211).

2.3 预后单因素分析 两组年龄、抗血小板药物使用时间、溃疡史、消化道恶性肿瘤史、Hp阳性、呕血、休克、输血量、Hb、ALB、ANC、BUN、PLT、溃疡位置、溃疡大小比较,差异有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 预后单因素分析

2.4 预后多因素分析 以术后30 d内有无再出血(无=0,有=1)作为因变量,将单因素中具有统计学意义因素(赋值见表2)作为自变量,纳入Logistic回归方程分析,发现年龄、抗血小板药物使用时间、溃疡史、Hp阳性、休克、输血量、ANC、BUN、Forrest分级Ⅰa是抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血预后危险因素,Hb、ALB、PLT是预后保护因素(P<0.05).见表3.

表2 赋值情况

表3 预后多因素分析

3 讨论

3.1 介入栓塞术治疗效果 抗血小板药物是治疗心脑血管疾病重要方案,在抑制血小板聚集、控制病情进展等方面效果已得到临床学者肯定[9-11],但长期使用抗血小板药物可增加消化道溃疡大出血风险,威胁患者生命安全.随着现代化医疗技术发展与完善,急诊绿色通道内镜、介入栓塞术在消化道出血中应用效果受到越来越多学者关注[12,13],鉴于本研究纳入对象病情相对严重,入院后均需尽快止血,故将两者联合应用于抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者,发现止血有效率达94.90%,并发症发生率仅为2.75%,说明联合应用可提高止血有效率,减少并发症.可能机制为:内镜检查可快速明确出血部位及病因,提高消化道出血诊断正确率,加以其可作为内镜下治疗,达到局部止血的目的[14];介入栓塞术选用明胶海绵栓塞,能有效避免误栓、错栓等现象,快速止血,提高止血成功率[15],联合应用可强化止血效果.同时发现4例发热、3例腹痛,产生原因与机体感染、手术操作等有关,经对症处理后均得到缓解.

3.2 介入栓塞术预后及其影响因素 本研究随访发现,抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者术后再出血率达12.81%,稍低于张丽娜[16]报道数据(14.05%),产生此种差异原因可能与选取患者、治疗方案及样本量大小等有关.需注意的是,再出血具有病因复杂、发病率高、病死率高等特点,尽管目前已有关于再出血影响因素的相关报道,但报道结果不尽相同[17,18],故本研究收集31例再出血及211例未再出血患者临床资料进行统计分析,发现年龄、抗血小板药物使用时间、溃疡史、Hp阳性、休克、输血量、ANC、BUN是抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血预后影响因素,Hb、ALB、PLT是预后保护因素(P<0.05).(1)年龄:随着年龄增加,胃体胃窦交界逐渐上移,胃黏膜呈退行性病变,削弱黏膜屏障功能同时,增加消化道溃疡及再出血发生风险[19];(2)抗血小板药物使用时间:抗血小板药物可抑制血栓素A2介导的血小板凝集,诱导胃黏膜出血,随着用药时间延长,胃黏膜损伤严重,即使经过治疗仍有较高再出血风险;(3)既往史:以往研究表明,溃疡史、Hp阳性等均是消化道再出血高危因素,符合本研究结论[20].Hp感染不仅能增加抗小板药物对消化道损伤作用,还能释放多种破坏胃黏膜屏障物质,影响营养吸收,诱发消化道再出血.伴溃疡史患者受累血管粗,血管压力大,不易止血,加以部分患者溃疡面积过大,Forrest分级Ⅰa过高,易侵犯血管,且愈合缓慢,再出血几率高;(4)Hb、ALB、PLT及输血量:资料显示,Hb、ALB、PLT均是再出血影响因素,与本研究观点相似[21,22],考虑原因与上述指标可抑制血管上皮细胞释放大量炎性因子,减轻机体炎症反应,促进溃疡愈合,保护胃黏膜,降低再出血风险有关.若上述指标水平降低,说明出血急、量大,需要大量输血同时,还会增加再出血发生风险.因此建议患者手术前后做好上述指标监测,预防出血发生.(5)休克:入院时伴休克是消化道溃疡性大出血患者再出血危险因素之一.可能与溃疡累及较粗血管,出血量大,血流动力学不稳定有关,故对于入院伴呕血、休克患者,需加强监护,防治再出血发生.与以往研究不同的是[23,24],本研究两组吸烟、饮酒、PT、APTT等指标均无明显差异,可能与地区、样本量选取、患者个体差异等因素有关.

4 结论

综上,介入栓塞术应用于抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血效果确切,但再出血发生情况不容乐观,与输血量、BUN、Hb等因素密切相关,建议临床做好上述指标监测及干预,以降低再出血发生率,改善预后.

文章亮点

实验背景

介入栓塞术治疗抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血已有相关研究,但关于本地区抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者再出血发生情况及影响因素较少,故针对性本地区人群展开研究,旨在降低再出血发生率,促进预后改善.介入栓塞术治疗抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血效果已得到诸多研究者肯定,但术后再出血发生率较高,加以再出血影响因素众多,仍有10%-30%患者会发生再出血,严重威胁其生命安全.

实验动机

目前,影响抗血小板药物致消化道溃疡大出血患者再出血的因素多种多样,如既往史、年龄、生化指标等,当众多因素掺杂时,临床医师无法准确评估患者病情,从而影响治疗效果.

实验目标

本研究在探讨介入栓塞术治疗抗血小板药物致消化道溃疡出血效果基础上,通过Logistic回归方程分析再出血影响因素,以期指导临床诊治.

实验方法

对介入栓塞术联合抗血小板药物进行治疗,探讨止血总有效率,并对再出血情况进行评估.自制抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血调查问卷,涉及一般资料(性别、年龄、既往史、Hp阳性)、病情相关指标[入院临床表现、输血量、血红蛋白(haemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count,ANC)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)]等,通过Logistic回归方程分析再出血影响因素.

实验结果

255例抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血患者中242例止血有效,止血有效率为94.90% (242/255),其余13例均因止血失败中转外科手术治疗,仅发现7例并发症,发生率为2.75% (7/255).术后随访30 d发现,31例患者发生再出血,发生率为12.81% (31/242),均应用药物后出血控制.年龄、抗血小板药物使用时间、溃疡史、Hp阳性、休克、输血量、ANC、BUN、Forrest分级Ⅰa是抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血预后危险因素.

实验结论

介入栓塞术应用于抗血小板药物致老年消化道溃疡大出血效果确切,但再出血发生情况不容乐观,与输血量、BUN、Hb等因素密切相关.

展望前景

本次研究结果的危险因素可能与溃疡累及较粗血管,出血量大,血流动力学不稳定有关,但存在一定局限性,可能与地区、样本量选取、患者个体差异等因素有关,建议进一步增大样本量,进行更大规模的随机对照试验加以证实.