病毒性反复呼吸道感染患者Toll样受体、D⁃二聚体及分泌型免疫球蛋白A/白蛋白的表达及预后意义

2021-10-11巴提曼克烈斯买尔巴提哈德尔

实用医学杂志 2021年18期

巴提曼·克烈斯买尔巴提·哈德尔

新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症中心呼吸功能检查室（乌鲁木齐830001）

反复呼吸道感染（repeated respiratory infections，RRTIs）是常见的呼吸系统疾病，多由病毒或细菌等病原微生物感染引起［1］。临床常采用降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）等作为感染的辅助诊断和鉴别，虽有较高的灵敏度，然特异性较低，通常需要结合其他的实验室指标对其进行准确的鉴别［2］。Toll 样受体（Toll⁃like receptor，TLR）可快速激活机体天然免疫系统，属于天然免疫受体，机体的获得性免疫系统对病原菌的识别依赖于病原体相关分子模式（pathogen⁃related molecular patterns，PAMP），后者刺激机体分泌多种细胞因子，诱发获得性免疫［3］。TLR2、TLR9是TLR家族的重要成员，对病原菌有特异性的识别能力。有研究［4］指出，肺部感染可影响机体凝血系统功能，血浆D⁃二聚体（D⁃dimer，D⁃D）水平异常升高，但其在RRTIs 患者中的研究并不多见。RRTIs与呼吸系统黏膜免疫功能紊乱有关，分泌型免疫球蛋白A（secreted immunoglobulin A，sIgA）/白蛋白（albumin，ALB）可直接反映呼吸道黏膜免疫功能，且在不同疾病时期sIgA/ALB 表达差别较大［5］。本研究以由病毒感染引起的RRTIs 患者为研究对象，探讨TLR、血浆D⁃二聚体及唾液中sIgA/ALB 在病毒性RRTIs 患者中的表达情况，并分析其表达水平与患者病情严重程度及预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2020年2月在我院住院且有明确诊断的75 例病毒性RRTIs 患者作为病例组，根据病情严重程度将其分为轻、中、重3 组，分别为25 例，30 例，20 例。纳入标准：符合《内科学》（第8 版）［6］中RRTIs 诊断标准，并经相关实验室检查明确为病毒性感染者；年龄1 ～ 12 岁者；患者家属签署知情同意书者。排除标准：颅内感染者；入院时已经发生惊厥者；入组前1 个月内使用免疫增强剂者；先天性脏器功能障碍者；伴有凝血功能障碍或其他血液系统疾病者；营养不良者等。另选取同期在我院体检的健康儿童30 例作为对照组。本研究经我院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2017024）。

1.2 方法TLR 检测［7］：入院时抽取受试者静脉血约1 mL 与枸橼酸钠抗凝管中，采用酶联免疫吸附法（enzyme⁃linked immunosorbent assay，ELISA）检测外周血TLR2、TLR9 表达水平（试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，货号：ml057760 和ml057770，原产地：中国）。

血浆D⁃二聚体水平检测［8］：抽取受试者静脉血3 mL于枸橼酸钠抗凝管中，混匀，离心（3 000 r/min，10 min），吸取血浆备用。采用全自动血凝分析仪（美国Beckman Coulter 公司，型号：ACLTOP 300CTS）以免疫比浊法检测血浆D⁃二聚体水平（STA⁃Liatest D⁃Di 试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，货号：JK3086，原产地：法国），以含有乳胶颗粒的悬浊液的吸光度反应待检样本中D⁃二聚体水平。

唾液中sIgA/ALB 检测［9］：让受试者反复漱口后，使用一次性注射器抽取口腔唾液约5 mL 于试管中，离心（3 000 r/min，10 min），取上清于EP 管中备用。采用全自动酶标仪（美国ThermoFisher公司，型号：Multiskan FC，原产地：美国）以ELISA（试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，货号：ml10580，原产地：中国）检测唾液中sIgA 水平。采用ELISA检测ALB 水平（试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，货号：ml059979，原产地：中国）。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用独立t检验，三组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK 法（q检验），检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较病例组和对照组性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P> 0.05），75 例病例组中轻、中、重3 组患者性别、年龄、病程等基础资料比较，差异均无统计学意义（P> 0.05），组间可进行对比，见表1-2。

表1 病例组和对照组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the case group and the control group ±s

性别（例）男女年龄（岁）BMI（kg/m2）病例组（n=75）34 41 8.76±1.96 23.02±1.94对照组（n=30）18 12 8.60±2.39 23.40±1.52 χ2/t 值1.844 0.325 1.067 P 值0.174 0.746 0.289

表2 病例组中轻、中、重3 组患者一般资料比较Tab.2 Comparison of general data of patients in the 3 groups of mild，moderate and severe group ±s

性别（例）男女年龄（岁）病程（d）体温（℃）轻度组（n=25）12 13 8.86±2.03 8.78±2.39 39.16±1.18中度组（n=30）13 17 9.06±1.79 9.29±2.20 39.04±1.02重度组（n=20）9 11 8.61±2.58 10.02±2.37 39.25±0.98 χ2/F 值0.121 0.526 1.604 0.242 P 值0.941 0.621 0.208 0.786

2.2 病例组和对照组TLR2、TLR9、D⁃D 及sIgA/ALB表达情况比较病例组患者外周血TLR2、TLR9及血浆D⁃二聚体水平均明显高于对照组，唾液中sIgA/ALB 表达水平明显低于对照组（P< 0.001），见表3。

表3 病例组和对照组TLR2、TLR9、D⁃二聚体及sIgA/ALB 表达情况比较Tab.3 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D⁃D and sIgA/ALB between the case group and the control group±s

组别病例组对照组t 值P 值例数75 30 TLR2（ng/mL）3.83±1.14 2.66±0.85 5.757<0.001 TLR9（ng/mL）6.31±1.50 5.13±1.14 4.363<0.001 D⁃二聚体（mg/L）0.56±0.36 0.34±0.11 4.791<0.001 sIgA/ALB（×10-3）4.45±0.71 6.89±1.18 10.568<0.001

2.3 轻、中、重3 组患者TLR2、TLR9、D⁃D 及sIgA/ALB表达情况比较轻、中、重3组患者外周血TLR2、TLR9 及血浆D⁃二聚体水平均呈逐渐升高趋势，唾液中sIgA/ALB 表达水平呈逐渐降低趋势，且3 组间比较，差异具有统计学意义（P<0.001），见表4。

表4 轻、中、重3 组患者TLR2、TLR9、D⁃二聚体及sIgA/ALB 表达情况比较Tab.4 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D⁃D and sIgA/ALB between the 3 groups of mild，moderate andsevere group ±s

组别轻度组中度组重度组F 值P 值例数25 30 20 TLR2（ng/mL）3.28±0.94 3.82±1.03 4.53±1.17 8.017<0.001 TLR9（ng/mL）5.66±1.02 6.33±1.10 7.10±1.21 9.445<0.001 D⁃二聚体（mg/L）0.49±0.10 0.55±0.12 0.66±0.14 11.376<0.001 sIgA/ALB（×10-3）5.23±1.10 4.33±1.21 3.66±0.96 11.375<0.001

2.4 预后良好组和预后不良组患者TLR2、TLR9、D⁃D 及sIgA/ALB 表达情况比较依据《内科学》（第8 版）［6］中患者预后的评估标准，将病例组患者分为预后良好组（治疗后症状明显改善，且1 个月内未复发）和预后不良组（出现呼吸衰竭症状）［6］，其中预后良好者66 例，预后不良者9 例，经统计学分析显示，预后良好组患者外周血TLR2、TLR9 及血浆D⁃二聚体水平均明显低于预后不良组，唾液中sIgA/ALB 表达水平明显高于预后不良组（P<0.01），见表5。

表5 预后良好组和预后不良组TLR2、TLR9、D⁃二聚体及sIgA/ALB 表达情况比较Tab.5 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D⁃D and sIgA/ALB between the good prognosis group andthe poor prognosis group ±s

组别预后良好组预后不良组t 值P 值例数66 9 TLR2（ng/mL）3.65±0.97 5.16±1.10 3.911<0.001 TLR9（ng/mL）5.95±1.13 8.95±1.85 4.729<0.001 D⁃二聚体（mg/L）0.52±0.10 0.85±0.29 3.369 0.001 sIgA/ALB（×10-3）4.63±1.40 3.13±1.17 3.526<0.001

3 讨论

天然免疫系统通过PAMP 刺激机体分泌多种细胞因子，进而诱发获得性免疫，天然免疫系统可以通过模式识别受体（pattern recognition receptor，PRR）识别PAMP，进而识别侵入到机体的病原体，TLR2、TLR9等均是重要的PRR。研究［10］显示，TLR2中和性单抗可下调人单核细胞可溶性CD14 mRNA的表达，促进致炎因子如白介素类及TNF⁃α等的释放，引发机体炎症反应。研究指出TLR2 在颅内感染［11］、新生儿败血症［12］等感染性疾病的发生、发展中扮演重要角色。TLR9 是主要表达于细胞膜的一种膜结合受体，可介导并激活固有免疫系统，进而增强机体获得性免疫，其在调控肿瘤细胞恶性生物学行为方面有重要作用［13-14］，也有研究［15］显示，TLR9 可参与多种呼吸系统感染性疾病的发生、发展。本研究中，病例组患者外周血TLR2、TLR9 水平均明显高于对照组，且轻、中、重3 组患者外周血TLR2、TLR9 水平均呈逐渐升高趋势，提示TLR2、TLR9 可能参与了病毒性RRTIs 的发生、发展过程，且其表达水平与病情严重程度有密切关系，病情越严重，外周血TLR2、TLR9 表达水平越高，这一研究结果与GOWIN 等［16］报道结果相似，其研究也认为TLR2、TLR9 的表达与呼吸系统感染性疾病的发生有一定关系，并认为其可预测疾病病情严重程度。随后本研究对比了不同预后的两组患者外周血TLR2、TLR9 表达水平，结果发现预后良好组患者外周血TLR2、TLR9 水平均明显低于预后不良组，该结果提示外周血TLR2、TLR9表达水平不仅可预测病毒性RRTIs 病情的严重程度，还可评估患者预后情况，这与HOTZ 等［17］研究结果基本一致。

呼吸系统感染性疾病本就属于炎症反应性疾病，加之机体受缺氧等因素的影响，可不同程度地损害机体血管内皮功能，大量组织因子生成，激活凝血系统，机体处于高凝状态，继发纤溶亢进，严重者可导致弥漫性血管内凝血，危及患者生命［18］。血浆D⁃二聚体水平已成为近些年临床感染性疾病的重要筛查指标之一，D⁃二聚体是纤溶酶降解交联蛋白后生成的产物，其水平越高，提示机体纤维活性越强，故D⁃二聚体的高水平可反映机体高凝状态和继发纤溶亢进［19］。BOUDEWIJNS 等［20］研究指出，D⁃二聚体水平检测可用于肺部感染性疾病的初步诊断，本研究亦有相似的研究结果，病例组患者血浆D⁃二聚体水平均明显高于对照组，且轻、中、重3 组患者血浆D⁃二聚体水平均呈逐渐升高趋势，提示病毒性RRTIs 的发生可使机体处于高凝状态，且根据血浆D⁃二聚体水平可预测病毒性RRTIs 的病情严重程度有密切关系，VÖGELI 等［21］研究也指出，呼吸系统感染性疾病患者血浆D⁃二聚体水平较正常人群明显升高，本研究与之结果相似。随后本研究对比了不同预后的两组患者血浆D⁃二聚体水平，结果发现预后良好组患者血浆D⁃二聚体水平明显低于预后不良组，说明随着病毒性RRTIs 疾病的有效控制，血浆D⁃二聚体水平亦逐渐下降，这与LIU 等［22］报道究结果一致。

支气管黏膜免疫功能异常是RRTIs 的主要原因之一，sIgA 是机体黏膜免疫系统的重要抗体，若选择性sIgA 不足，可导致机体循环免疫复合物水平异常增高，进而增加呼吸系统和消化系统感染性疾病的发生风险［23］。唾液中sIgA 可直接反映机体黏膜免疫功能状态，但考虑到血液IgA 漏出的因素，不宜将其作为直接检测指标；ALB 是重要的功能蛋白，主要用于维持血浆胶体渗透压，故ALB 水平可反映黏膜渗透性，因此，可将唾液中sIgA 与血中ALB 水平比值作为反映机体黏膜免疫功能状态的指标，以减少血液IgA 漏出引起的测量误差［24］。本研究与之也有部分相似，病例组患者唾液中sIgA/ALB 表达水平明显低于对照组，且轻、中、重3 组患者唾液中sIgA/ALB 表达水平呈逐渐降低趋势，提示病毒性RRTIs 患者存在明显的黏膜免疫功能下降，且病情越严重，黏膜免疫功能下降越明显，这或许也是导致该疾病发生的免疫学机制之一，黏膜免疫功能下降，抵御外来病原微生物的能力减弱，故而易引发病毒或细菌等的感染，诱发感染性疾病的发生［25］。此外，本研究发现预后良好组患者唾液中sIgA/ALB 表达水平明显高于预后不良组，提示随着病毒性RRTIs 疾病的有效控制，机体黏膜免疫功能也逐渐恢复。

本研究首次分析了TLR、血浆D⁃二聚体及唾液中sIgA/ALB 表达水平与病毒性RRTIs 患者病情严重程度及预后的关系，但本研究不能明确病毒性RRTIs 患者病情严重程度、预后与病毒类型是否有关，这也是以后需要进一步研究的方向。

综上，病毒性RRTIs 患者血浆D⁃二聚体水平升高，黏膜免疫功能下降，且TLR2、TLR9 可能参与了疾病的发生、发展，临床可根据上述指标表达情况预测患者病情严重程度及预后。