聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后少见多重类型并发症一例

茹扎，胡瑛，黄胜华，白莉，朱蕾

聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel，PAAG）是一种液态永久性注射填充材料，自1997年于我国获批，被广泛应用于软组织填充。但由于其在体内的不稳定性、可疑毒性、游走性等特质，导致注射术后并发症发生率较高，因而2006年国家食品药品监督管理局明令禁止PAAG的制造、销售以及使用［1］。其中，PAAG用于隆乳术的并发症发生率更是高于其他术式，且并发症的处理难度较大，甚至发生不可逆的严重损害［2］。2020年7月，中山大学附属第三医院整形烧伤外科诊治一位PAAG注射隆乳术后一侧乳房逐渐增大患者，现报道如下。

1 病例资料

女性患者，47岁，20年前在外院行双侧乳房PAAG注射隆乳术，具体术式及填充量不详。近1年来患者自觉双侧乳房日益不对称，右侧逐渐增大，左侧有一质硬包块。偶有自发疼痛，无明显红肿及破溃、无搔痒、无触痛。现自觉影响外观，要求行注射物取出，我科以“双侧乳房PAAG注射隆乳术后形态不良”收住入院。近半年来，无发热、胸闷等不适主诉，二便如常，体重无明显变化。专科查体见：双侧乳房注射隆乳术后改变，右侧明显大于对侧，双侧乳房轻度下垂；经乳头胸围为99.0 cm，经乳房下皱襞胸围为77.0 cm；胸骨上凹至右侧乳头距离为26.0 cm，左侧为23.5 cm；前正中线至右侧乳头距离为10.5 cm，左侧为10.5 cm；双侧腋中线至乳头距离分别为右侧21.0 cm，左侧18.0 cm；右侧乳房上极下极距离为30.0 cm，左侧为23.5 cm；右侧乳房表面皮肤稍有发红，乳房上级可见散在毛细血管，左侧乳房表面皮肤无明显发红，双侧乳房无破溃、无青紫、无橘皮样表现；左侧乳房上级可触及一质硬、边界欠规则、活动度欠佳、大小约5.0 cm×6.0 cm肿块，双侧无触痛、无压痛、皮温相近；双侧乳头大小基本对称，无内陷、挤压乳头无溢液；双侧腋窝淋巴结未扪及明显肿大（图1）。

图1 PAAG隆乳术后a：正位；b：左侧位；c：右侧位；图2双侧乳房MRI a：双侧T2压脂像；b：双侧T2像；c：左侧乳房注射物侵及胸大肌；d：右侧乳房包膜内壁见多发强化结节向腔内突出

乳腺MRI平扫+增强：双侧隆乳术后，假体大部分位于乳腺后间隙，小部分位于胸大肌内，右侧假体较大，考虑合并感染可能；双侧乳腺内见假体影，不对称，右侧较大，大部分位于乳腺后间隙；双侧乳腺腺体纤薄，观察欠清，未见明确占位性病变；双侧假体T1WI呈等稍低信号，T2WI呈高信号，其内信号不均，内散在斑片状、片状等T2信号影，右侧为著，右乳假体包膜增厚，内壁见多发向腔内突出的强化结节，以后壁为明显；双侧胸大肌见多发斑片样假体信号影，左侧为著，边界不清；双乳皮肤及皮下脂肪未见异常，乳头无内陷，双侧腋窝未见肿大淋巴结影（图2）。

初步诊断为双侧乳房PAAG注射隆乳术后，术前完善相关术前检查，无手术禁忌。术前半小时及术中追加给予头孢唑啉2 g预防感染。于全麻取双侧乳晕下切口，依次纵行切开乳腺腺体，探及乳房包膜以薄剪剪开，左侧见大量奶黄色颗粒胶状物涌出（图3a），以负压吸引装置充分吸出，约550 mL，右侧见大量淡黄绿色较清亮液体涌出，并伴有特殊气味，以20 mL注射器留取后送细菌及药敏培养，抽吸出约300 mL后方见其中混有奶黄色颗粒物，继续抽吸见与左侧质同胶状物，总量约1450 mL。充分剥除左侧包膜及与组织粘连的注射物，见多处淡黄色质硬条索状物与胸肌紧密粘连，最宽者约3.5 cm，自乳房下至左侧腋窝方向走行，近腋窝处难以完整取出；乳房上级可见一质硬肿物，与胸肌粘连，沿包膜外缘作钝性剥离，完整剥除。后行右侧乳房包膜祛除术，见右侧包膜明显厚于对侧，包膜腔内有大量与注射物粘连的树枝样肉芽肿（图3b、c），较大者约5.0 cm×2.0 cm，完整剥除包膜（图3d）。双侧反复刮匙搔刮后以盐水冲洗，充分止血后，庆大霉素地塞米松盐水冲洗腔隙，放置负压引流装置后逐层缝合。术区加压包扎。患者术毕送复苏室，左侧乳房肿物及双侧包膜送病理。

图3 手术所见a：奶黄色胶状物；b：包膜内树枝样肉芽组织；c：包膜内树枝样肉芽组织；d：完整包膜及部分与胸大肌粘连组织；图4病理报告a：浅染或蓝染无结构胶样物；b：炎细胞浸润；图5拆线后双侧乳房正位

术后患者安返病区，生命体征平稳，无特殊不适主诉，给予补液、消肿、抗感染等对症处理。术后包膜内液及血液一般细菌、真菌、分枝杆菌培养均为阴性。术后病理回报：送检囊壁样组织，囊壁为胶原化明显的纤维组织，其内见多量浅染或蓝染无结构胶样物（图4a），周边较多多核巨细胞聚集，伴炎细胞浸润（图4b），部分变性、坏死，结合临床及免疫组化结果，符合隆乳相关继发改变。免疫组化结果：CD3（散在+），CD45RO（散在+），CD20（个别+），CD98a（-），CD68（较多+）。患者术后恢复情况可，术后3天拔除引流管，7天拆线后予出院（图5）。

2 讨论

PAAG是一种无色液态胶状物，曾经被认为是无毒害且可稳定存在于动物体内，且由于微创、便捷的术式及良好的术后效果，一时间受到广大求美者和整形医生的喜爱。但是随着受术者人数的不断增加以及更久的远期随访，PAAG注射隆乳术后的弊端日益显现。研究发现当PAAG与体液接触后，会降解为有细胞毒性、神经毒性、肾毒性、生殖系统毒性的丙烯酰胺单体［3，4］。

该病例在PAAG注射隆乳术后发生一侧乳房逐渐增大及乳房肿块的原因考虑与注射物的性质以及机体的免疫反应有关：①PAAG呈细颗粒状，是无法被人体代谢的异物，导致巨噬细胞大量聚集，巨噬吞噬这些细颗粒后发生纤维化［2］，考虑此例右侧乳房形成较厚的假包膜，及罕见的树枝样异物肉芽肿考虑与此相关［5］；病理报告也提示可见胶原化明显的纤维组织及较多多核巨噬细胞且CD68较多阳性。②左乳上级的质硬肿块，与严重的异物排斥反应及肉芽组织的形成有关，包膜包裹后的PAAG变为半固态胶状或橡胶状［6］，需完整剥离包膜后取出送检。③尽管此病例细菌等培养结果为阴性，但是病理报告提示炎细胞浸润及CD3（散在+），CD45RO（散在+）提示存在炎症反应。乳头表面的定植菌可通过乳腺导管进入注射腔隙，且吸水后的PAAG是良好的培养基，可发生急性感染或慢性感染［7，8］。④PAAG具有良好的亲水性［1］，当发生炎症反应后，注射腔隙内的炎性渗出物被PAAG吸收，可发生急性或慢性的乳房体积增大。⑤本例在接受PAAG注射时，注射层次不清，胸大肌内形成条索状假包膜，内有大量注射材料，并致乳房解剖结构紊乱。⑥本例左侧乳房并发症表现与右侧相异，左侧乳房假包膜较菲薄，发生PAAG游走，向周围组织浸润［9］。

本病例较为特殊，同时出现了三种类型并发症：包膜型、散在团块型及游走型［1，10］，并且伴有慢性无菌性炎症及罕见的树枝样肉芽组织。PAAG隆乳术后并发症的类型各不相同，甚至同一患者可出现2至3种并发症，因而术前乳房MRI检查显得尤为重要，在压脂像中，可以清晰辨认PAAG的浸润部位及深度［11］，为术者提供充足的术前准备。对于形成较厚假包膜、硬结以及浸润胸大肌者，采用经乳晕下切口的开放手术，能更好地祛除包膜及与组织粘连的异物［3］。目前，关于PAAG是否会直接导致乳腺癌尚未定论，世界卫生组织将其定为可疑致癌物［12］，且近年来偶有PAAG隆乳术后发生乳腺癌的报道［2，13］，由于手术无法完全取尽PAAG，因而术后患者仍需定期复查MRI，做到早期发现，及时治疗。

总之，对于发生PAAG并发症患者，一经发现即采取及时的外科治疗是非常必要的。另外，虽然国家药监局现已禁止PAAG的使用，但仍有许多非法工作室在使用含有PAAG的不明注射材料，短期之内PAAG注射并发症的患者只会有增无减。所以，在国家加大监管力度的同时，广大医者也应在与求美者沟通时做好健康宣教，引导其选择正规的机构及正规的产品。