腹腔镜超声肝内管道结构的辨识

王鹏，王宏光

随着腹腔镜肝切除的广泛开展，越来越多的外科医生迫切希望能够掌握腹腔镜超声（laparoscopic ultrasound，LUS）技术，练好自己的“第三只眼”，以便更好地引导手术［1-3］。然而，与肝脏经皮超声的标准切面便于培训和掌握不同，腹腔镜超声限于戳卡和扫查角度，使得探头扫查操作困难、且多为斜切面，难以被缺乏正规超声培训的外科医生掌握［4，5］。笔者团队在近几年的腹腔镜超声培训中发现，建立腹腔镜超声肝脏扫查的标准手法和常规切面，对于缩短外科医生腹腔镜超声的学习曲线，正确辨识肝内的管道结构至关重要。本文结合一例腹腔镜肝切除术中肝内管道结构的辨识，介绍腹腔镜超声下肝脏的标准切面。

1 方法

选取一例术前诊断为原发性肝癌，拟行腹腔镜下联合肝段切除（S5+S6）、胆囊切除术的病例。其肝脏的一、二级管道结构无明显解剖学变异，术前影像三维重建如图1。手术体位：头高脚低仰卧位，右侧抬高30°；术中Trocar布局（如图2）：观察孔10 mm，位于脐右上，距脐约2 cm；右侧主操作孔12 mm，位于锁骨中线与右侧肋缘交点下方2 cm；右侧辅助孔5 mm，位于右侧腋前线与肋缘交点上方肋间隙；左侧主操作孔12 mm，位于正中剑突下；左侧辅助孔12 mm，位于剑突与肚脐中点。在胆囊切除术后，以腹腔镜超声（BK-FF800），凸阵探头，频率10 mHz通过不同Trocar进行全肝扫查，采集图像，并辨识标记相应管道结构。肝内管道结构名称缩写是以Couinaud肝脏分段方法［6］为基础，并结合竜崇正《以门静脉分段为基础肝脏新分段法》［7］的思路命名。

图1 术前影像三维重建

图2 术中Trocar布局

2 结果

腹腔镜超声肝脏扫查手法：术者双手操作超声探头（图3），右手握持探头操作柄，拇指控制方向按钮，左手辅助固定、平衡探头（超声探头握持方式根据不同超声探头设计而变化）。LUS探头经过不同位置Trocar进入，紧贴肝脏表面，移动到目标区域后通过轴向旋转观察肝实质内部获取图像，并辨识肝内管道结构。

图3 腹腔镜超声肝脏扫查手法

以下依次介绍几个肝脏关键部位使用LUS扫查标准切面。

部位1：LUS经过剑突下Trocar观察右肝蒂。

术者站于患者左侧，将探头置于第一肝门肝膈面投影处，探头紧贴肝脏表面（图4）。扫查方法：右手轴向旋转探头操作柄，保持探头自身旋转，无移动。探头可行顺时针（图4箭头方向）、逆时针旋转，找到主要界面后，固定手法，采集并辨识图像。

图4

首先找到右肝蒂分叉处（图5），右肝蒂分出右前区门静脉主干（AT）、右后区门静脉主干（PP）；①顺时针旋转探头可发现AT分出S5的肝蒂P5d、P5v（图6），可观察到胆囊床（GB bed）等显露，有时可观察到发自PP的P6及肝右静脉（RHV）末梢支（V5d或V6）。②逆时针旋转超声探头，可以发现AT分出S8肝蒂P8d、P8v（图7），图像中可观察到RHV主干及属支；继续逆时针旋转探头扫查追踪RHV，见V8d、V7等汇入RHV等；此病例中前裂静脉（AFV）汇入RHV，较为罕见（图8）。

图5

图6

图7

图8

部位2：LUS经过剑突下Trocar观察肝中静脉。

术者站于患者左侧，超声探头位置较部位1稍向左侧偏移。扫查方法同上。

在右肝蒂（RP）分叉左侧找到肝中静脉（MHV）主干（图9）。①顺时针旋转探头，寻找肝中静脉末梢分支V5、V4b及胆囊床（GB bed）（图10），追踪扫查MHV，见两支V5汇入MHV；②逆时针旋转探头，可以循MHV走行观察其他汇入支静脉，此病例见V8v汇入MHV（图11）。

图9

图10

图11

部位3：LUS经过右侧肋缘下Trocar观察左肝蒂、肝左静脉

术者站于患者右侧，将探头置于镰状韧带下段，探头紧贴肝膈面（图12）。扫查方法同上。术者更换位置后，注意扫查图像中探头方向调整。

图12

此部位主要观察左肝蒂分支及肝左静脉属支。其中门静脉脐部（umbilical portion，UP）特征明显，较容易发现（图13），充分扫查门脉矢状部及周围各段肝蒂（P2、P3、P4）。将探头向左上方移动，发现肝左静脉（LHV），循静脉主干扫查，可以观察到LHV及属支V2、V3（图14）。

图13

图14

部位4：LUS经过右侧肋缘下Trocar观察肝中静脉

术者站于患者右侧，将超声探头置于Cantlie线中点偏头侧，探头紧贴肝脏面（图15）。扫查方法同上。

图15

超声扫查明确MHV纵轴方向后，保持探头长轴方向，自足侧向头侧滑动观察MHV全程，小幅度轴向旋转观察周围静脉汇入，直至MHV汇入IVC（图16）。

图16

3 讨论

随着腹腔镜肝脏外科技术的普及，LUS在腹腔镜肝脏手术中的作用凸显。LUS能够发现微小的卫星灶和转移灶，标记重要管道结构，确定切缘、引导穿刺，真正弥补了腹腔镜肝脏手术不能进行触诊、探查显露受限等缺点，洞悉肝脏内部重要解剖结构的辨识“盲区”，其被形象地称为外科医生的“第三只眼”［1，3，4，8］。但由于LUS的应用技术要求较高，外科医师缺乏超声基本技术的培训以及国内学科设置的体制壁垒，极大地限制了LUS在肝脏外科的推广和普及［5］。与开腹的肝脏术中超声不同，LUS探头必须通过腹壁固定的戳卡进入，探头与肝脏表面的全面紧密接触有时难以实现，探头操作的手法以及目标切面的扫查比开腹术中超声更加困难［9］。加之LUS探头扫查范围小，多为斜切面，超声医生往往对获得的图像也不熟悉，无法复制多数单位开腹超声肝脏扫查的模式（外科医生拿探头，超声医师帮看图像）。超声医生难于理解外科医生使用LUS扫查的意图，对腹腔镜下的肝脏解剖也不熟悉，更不习惯操作腹腔镜探头，因此外科医生必须自己掌握LUS扫查肝脏的基本功，通过深入学习LUS肝脏扫查的“标准切面”并反复练习，进而真正发挥LUS在腹腔镜肝切除术中的引导作用。

LUS扫查肝脏的常规腹部戳孔有剑突下，左、右上腹肋缘下，脐平面上下水平线与左右侧腹直肌外侧缘交点等多个位置，术者可根据操作习惯和肝切除的手术部位选择相应通道。一般选择剑突下戳孔通道（12 mm一次性Trocar）可以全面、方便地扫查全肝。多数情况下，LUS探头经剑突下戳卡扫查所得图像是右肝近似横断面的斜切面，探头的顺、逆时针轴向旋转代表扫查平面向右足侧和左头侧移动，通过重点扫查区域探头在固定位置的轴向旋转有助于更连贯的肝内管道结构追踪，结合管道结构的走行方向以及术者对肝脏解剖结构的理解从而进一步准确辨识肝内的管道结构。LUS探头在肝脏表面“拖地式”的移动，仅适合于肝脏全面的扫查，而“轴向旋转式”扫查则更利于对目标管道结构的辨识。对于位置较深在的肝段，可采用切断肝周韧带，使肝脏游离，辅以腹腔镜器械牵拉，借助末端可屈曲式超声探头，伸入“肝裸区”。凸阵探头扫查范围更广，有助于深在肝段管道结构的辨识。

LUS的彩色多普勒探头可提供肝段内胆管、门静脉属支、腔静脉、肝静脉及其属支的影像，将腹腔镜下的“二维视野”改变为有深度、有立体感的“三维视野”。肝内胆管与门静脉、肝动脉分支伴行，正常情况下仅显示一、二级胆管，肝内胆管不扩张的情况下一般难以显示肝内三级以远的胆管。肝内门静脉为朝向探头的红色血流图像。肝段门静脉的辨识可通过剑突下Trocar进入探头，通过轴向旋转动态观察肝内门静脉从主干到一级分叉到各肝段分叉，具体肝段门静脉可根据探头轴向旋转方向（顺、逆时针轴向旋转分别代表该肝段分叉向右足侧和左头侧走行）以及探头置于肝表面的解剖位置确定。探头由第二肝门肝静脉汇入下腔静脉处向下扫查，可分别扫查3支肝静脉的引流区域。肝静脉逐渐变细，管壁较薄。肝静脉及其较大分支在超声中可呈现清晰的、有搏动感的管腔结构，彩色多普勒下为离向探头的蓝色血流图像。

腹腔镜解剖性肝切除术中肝蒂结构的辨认一般通过肝蒂游离后阻断获得缺血范围确定，但是有些肝蒂结构的供血区域在肝内或头背侧，表面难以看到缺血线。此时LUS对于此类肝蒂结构的辨识至关重要。操作中应注意在解剖肝门肝蒂前应对目标肝蒂进行LUS预扫查，明确肝蒂的分型以及和周围管道结构的关系。游离悬吊后，以金属头腔镜钳置于目标肝蒂的背侧或一侧，轻轻触动目标肝蒂，以LUS找到此肝蒂的位置，并利用探头的轴向旋转观察此目标肝蒂的走行是否朝向目标肝段，从而确定所分离目标肝蒂的正确性［10］。

LUS下肝内管道结构的正确辨识，特别是三级及以上管道结构，有助于手术切除或其他治疗过程中避免管道损伤、修正手术切面及保证手术切缘，最大限度地执行术前计划，达到满意手术效果。但术中准确辨识肝内管道结构不仅需要手术者娴熟的开腹超声基础以及长时间的LUS训练，更需要充分结合术前影像资料及三维重建进行综合判读。

总之，LUS是肝胆外科医生在精准肝脏外科时代的一个重要而不可或缺的武器，LUS的辅助可提高腹腔镜肝脏外科手术的安全性和有效性。LUS的使用应贯穿腹腔镜肝脏外科手术的始终，外科医生一定要自己掌握LUS的基本操作技术，在练好腹腔镜肝脏外科手术技术的同时，擦亮自己的“第三只眼”。

此外，笔者所在团队牵头于2017年9月3日成立了“中国肝胆外科术中超声学院”，在荣誉院长Masatoshi Makuuchi教授和刘允怡院士的引领下，联合国内多家中心组成讲师团，通过定期举办的术中超声基础培训班，现已完成1200多名肝胆外科医师的术中超声技能培训，培训教程通过公众号（肝胆术中超声频道）进行直播和回看。希望能切实推动普及LUS在肝胆外科的应用，帮助广大肝胆外科医师掌握这一基本技术，从而更好地为患者服务。