腹腔镜肝切除联合脾动脉结扎术治疗肝癌合并门脉高压症的疗效分析

苏汝平，李妮，钟漓，赵志*

原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，其中＞85%的患者合并不同程度的肝硬化，约＞30%的患者合并门静脉高压症脾功能亢进［1］。临床上大部分肝癌合并门静脉高压症的患者肝功能偏差、病情较为复杂，治疗上需兼顾肝癌治疗及有效地处理门静脉高压症，给外科医生带来巨大挑战［2］。供体的短缺也很大程度上限制了作为理想治疗方案的肝移植术在临床上的广泛应用。而联合肝癌切除、脾切除和选择性贲门周围血管离断术的同期外科手术方式，术后容易发生肝功能衰竭、术后大出血等严重的并发症，并不一定适合于所有的患者［3］。近年来，本治疗组对于原发性肝癌合并门静脉高压症脾功能亢进且肝功能较差的患者，选择性地应用腹腔镜下脾动脉结扎术（splenic artery ligation，SAL）联合肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），取得了较为满意的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年2月至2020年2月我院诊治的28例患者均确诊为原发性肝癌合并肝炎后肝硬化、门脉高压症脾功能亢进，男19例，女9例，年龄38～78岁，平均（59.9±9.8）岁。肝癌位于肝左叶12例、肝S6段7例、肝S8段3例、肝S4段3例、肝S1段2例、肝S7段1例，直径1.2～4.8 cm，平均（3.2±0.8）cm，26例为单发，2例为多发。术前血常规：红细胞数（3.38±0.37）×1012/L、白细胞数（2.32±1.58）×109/L、血小板数（65.17±24.03）×109/L。术前肝功能Child-Pugh分级：A级10例，B级18例，术前吲哚青绿15分钟滞留率（ICG-R15）为（14.87±7.05）%。术前彩色多普勒超声检查脾脏厚度7～13 cm。2例老年患者有明确的黑便史。

1.2 手术方法

本组患者术前常规护肝降酶、纠正低蛋白血症，备红细胞、血浆及血小板。术前血小板计数低于30×109/L者，手术开始前30 min给予输注凝血酶原复合物300 U、血小板1个治疗量。全身麻醉成功后，患者取头高脚低左侧稍抬高卧位。首先脐下建立气腹，置入30°腹腔镜，分别为于左侧肋缘下与左锁骨中线交点、左侧和右侧肋缘下腹直肌旁取4点Trocar穿刺，建立操作孔。探查腹腔内无明显种植转移灶，打开胃结肠韧带，暴露胰腺，打开胃胰襞，于胰颈体部上缘寻找脾动脉主干，7号丝线、Hammlock夹结扎脾动脉主干（图1）。根据肝脏肿物位置及肝切除需要调整体位，术中B超再次确定肝肿瘤位置、界定肝切除面，不阻断入肝血流下，行肝脏肿瘤局部切除、切缘距离肿瘤＞1.0 cm（图2）。行左肝外叶切除者：用超声刀于肝圆韧带及镰状韧带左侧1 cm处肝缘由浅入深、由前向后离断肝实质。接近肝Ⅱ、Ⅲ段Glisson鞘时，将其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切割闭合器夹闭。继续向头侧肝实质深部分离，暴露肝左静脉后，直接采用血管切割闭合器离断肝左静脉及肝实质（图3、图4），装标本入塑料袋，肝断面旁放置引流管。

图1 A：术中情况，胰腺体部上缘结扎脾动脉主干；B：术中情况，B超定位肝肿物；C：术中情况，合并左肝外叶切除时离断左肝静脉；D：术中情况，左肝外叶切除后术野

1.3 观察指标

观察手术时间及出血量、术后并发症，统计术后住院日，手术前及手术后第1周、1个月、3个月、12个月血常规（LH750全自动血液分析仪，美国Beckman Coulter公司）及外周血淋巴细胞亚群（Gallios流式细胞仪，美国Beckman Coulter公司）变化，彩色多普勒超声（阿洛卡ProsoundF37彩超，日本株式会社日立制作所）测量脾厚度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料采用均数±标准差的方式表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例手术均获成功，手术平均时间（102±40）min，术中出血量（71±79）mL，术后平均住院日（6.93±2.90）d。围手术期无死亡病例。术后无脾脓肿及肝衰竭等并发症发生，有5例腹水、2例胸腔积液、1例胆瘘、1例肺炎，均经非手术治疗后好转出院。白细胞及血小板计数术后1周恢复正常，至术后12个月仍维持在正常范围。B超测定的脾脏厚度结果说明：与术前相比，至术后12个月脾脏仍有不同程度的萎缩。循环血淋巴细胞亚群比值（CD4+/CD8+）的测定结果也一定程度上反映了保留脾脏的免疫功能（表1）。截至2021年2月，门诊及电话随访12～36月，肝脏肿瘤再发3例次行射频消融治疗，多发肝内外转移死亡1例，上消化道出血死亡1例，失访1例。

表1 患者手术前后观察指标的变化（±s）

表1 患者手术前后观察指标的变化（±s）

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3 讨论

原发性肝癌合并门静脉高压症患者的临床治疗较为复杂，目前尚无统一的临床实践标准，我国最新版的《原发性肝癌诊疗规范》中建议，符合UCSF标准的肝功能失代偿的肝癌患者首选的治疗方法是肝移植，但供体的短缺、患者经济负担重以及肝癌肝移植后一旦术后复发则进展迅速等诸多因素构成了其应用瓶颈［4］。既往的一些临床研究结果提示：经过选择的合并门静脉高压症的肝癌病人，接受肝切除手术者的术后长期生存仍然是明显优于接受其他治疗者［5，6］。但此类患者在经历了长期的慢性肝硬化过程后，往往术前肝功能储备明显不足，合并门脉高压症脾功能亢进时导致血小板减少、白细胞降低、凝血功能不同程度地下降，传统的联合肝癌切除脾切除门奇断流手术术后出血、感染继发肝功能衰竭的致死风险仍然是临床医生面临的重大挑战［7，8］。

另外，肝切除术后的小肝综合征（SFSS）是与门静脉血流量过多和肝容量不足之间的不平衡有关，可能进一步加重门脉高压、腹水形成、胆汁淤积和肝功能不全。既往的一些报道如脾动脉结扎术（SAL）、脾切除术和门体分流术通过对门静脉流入调节，旨在支持降低上述并发症发生［9-12］。Sato等［13］调查了6例肝细胞癌伴肝硬化患者，研究肝切除术+脾动脉结扎术降低门静脉高压是否可以预防肝细胞癌肝硬化患者的肝损伤，结果显示门静脉压力（PVP）从肝切除前的26±7 cmH2O增加到肝切除后的29±6 cmH2O，脾动脉结扎后降至24.5±6.3 cmH2O。脾组织血流量由16.8±5.6 mL/min/100 g下降到7.2±2.2 mL/min/100 g；术后肝功能的峰值水平：T.Bil 2.6±1.5 mg/dL、GOT 165±59 IU/L、GPT 107±49 IU/L；术后除1例由于手术技术问题出现胆漏外所有患者均未发生并发症而影响出院。因此其结论为肝切除术中结扎脾动脉可有效的预防肝切除术后肝损伤以降低术后死亡率。然而，Sainz-Barriga等［14］针对肝移植的高血流和门静脉高压（PHT）前瞻性地评估门静脉血流（PVF）、门静脉压（PVP）和肝静脉压力梯度（HVPG）之间的关系，结果是没有观察到PVF和PVP之间的相关性，认为PVP对PHT严重程度的评估可能具有误导性。PVF和PVP不应单独用于评估PHT。由于肝切除术后肝血流动力学变化中反映的PVF、肝动脉血流和PVP之间的关系比较复杂［15］，尚需更多的临床数据和基础研究来支持。作者的理解是，严重PHT与高PVF和肝功能损害存在关联，脾动脉结扎能降低PVF，且操作简单、创伤小，对于伴有门静脉高压症脾功能亢进的患者实施外科处理时，结扎脾动脉是较好的选择。从本组28例病例手术临床观察，术后没有发生脾梗死的发生，可能是源于我们结扎脾动脉主干是靠近其腹腔干分叉处，而胃网膜左动脉、胃短动脉以及脾结肠韧带及脾膈韧带间的交通血管仍保障了保留脾脏的血液供应。因此仅行脾动脉结扎不仅有利于肝切除术的安全进行，又避免了不必要的手术创伤有利于患者术后快速康复。本组病例的实践经验充分说明：腹腔镜下肝癌局部切除（或左肝外叶切除）+脾动脉结扎术安全性高，手术时间短、出血少，术后平均住院日仅（6.93±2.90）d，较好地体现了其微创性。

另外，脾切除后易发生不同程度感染其中最严重类型如脾切除术后凶险性感染（OPSI）证实了脾脏的免疫功能，保留脾脏的免疫功能可预术后暴发性感染甚至可能延缓肝癌的发生及术后复发［16，17］。通过本组病例资料的回顾性分析：腹腔镜肝癌切除+脾动脉结扎术后1周，血小板计数和白细胞计数明显高于术前，基本恢复到正常值，而且患者循环血淋巴细胞亚群比值（CD4+/CD8+）的测定结果也初步说明了仅行脾动脉结扎而保留脾脏能很好的改善患者的免疫功能。本组病例随访期间，肝癌再发2人4例次，比例较低，初步说明了保留脾脏的免疫功能对改善肝癌患者长期预后可能有重要意义。

总之，对于肝癌合并肝硬化门静脉高压症的患者，应根据患者综合评估情况制定个体化的治疗方案。腹腔镜肝切除联合脾动脉结扎术能以较小创伤达到较为满意的治疗效果。