后外侧联合前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的效果及安全性分析

殷国栋，赵留静

山东省单县中心医院骨科，山东菏泽274300

Pilon骨折具体为胫骨远端1/3部位与牵连胫距关节面的骨折类型，在所有骨折病例中发生率并不高[1]。以往大量研究资料显示，复杂Pilon骨折的病情较为严重，可累计邻近软组织损伤，预后较差[2]。基于复杂Pilon骨折的治疗难度较高，尤其在治疗前的入路选择，选择合理入路有助于优化预后[3]。该次研究方便选取2018年1月—2020年3月该院收治的70例复杂Pilon骨折患者为研究对象，采用对比调查方法，对比不同方案治疗效果，其目的在于分析后外侧联合前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的效果及安全性。开展该研究旨在为复杂Pilon骨折的治疗提供相关参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的复杂Pilon骨折患者70例为观察对象行对比调查，将前内侧入路治疗患者纳入到A组，将后外侧联合前内侧入路治疗患者纳入B组。A组35例患者中，男19例，女16例；年龄26～57岁，平均（42.15±5.26）岁；高处坠落伤5例，交通事故伤22例，跌倒摔伤2例，重物砸伤6例。B组35例患者中，男20，女性15；年龄27～58岁，平均（43.68±5.17）岁；高处坠落伤6例，交通事故伤21例，跌倒摔伤3例，重物砸伤5例。纳入标准：手术证实复杂Pilon骨折；签订知情同意书；获取医院伦理委员会同意。排除标准：存在骨折病史；合并骨质疏松症。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

B组：行后外侧入路联合前内侧入路治疗，取健侧漂浮位，在踝关节外侧入路，纵向切开腓骨后缘与跟腱外缘连线中点，操作中对腓肠神经加以保护。牵拉腓骨长短肌，促使腓骨下端充分暴露行复位，用1/3管型钢板固定。沿腓骨长肌与拇肠屈肌间隙进入，结合胫骨后方骨折状态延长切口向近端。暴露胫骨远端后侧，复位后踝骨折，结合后踝骨块的大小情况，选择小钢板螺钉行内固定，邻近踝关节部位给予单皮质短螺钉，术中透视证实后踝复位内固定满意缝合后侧切口。取仰卧位，在胫骨到踝部行前内侧切口，将踝前支持带Z形切开到胫骨远端前，暴露踝关节前缘、内踝等，掀开胫前骨折块，调整骨折复位，恢复关节面的平整。应用克氏针临时固定，置入自体松质骨，拔除克氏针，固定后缝合。

A组：行前内侧入路治疗，若合并腓骨骨折，预先行腓骨外侧切口，用接骨板重建腓骨，后行前内侧入路，复位骨折块后接骨板，应用螺钉固定，具体操作与B组一致。

1.3 观察指标

①复位情况。采用Burwell Charnley标准评定为复位：无内外踝向内侧外侧移位，无成角移位；良：无内外踝向内侧外侧移位，踝向后移位＜2 mm；可：无内外踝向内侧外侧移位，踝向后移位2～5 mm；差：内外移位或向后移位＞5 mm，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。

②治疗相关指标。具体包括手术时间与骨折愈合时间以及术中出血量等。

③骨代谢情况。术后1个月应用电化学发光法测定血清Ⅰ型前胶原N-端前肽（PINP）水平，同时测定血清骨型碱性磷酸酶（BALP）以及骨钙素（BGP）水平。

④并发症发生情况。具体包括皮肤坏死、延迟愈合、内固定松动等。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复位情况对比

A组患者复位优良率为77.14%，小于B组的97.14%，组间患者复位效果对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者复位情况对比[n(%)]

2.2 两组患者治疗相关指标对比

A组患者手术时间与术后住院时间及骨折愈合时间均大于B组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术中出血量与B组患者对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗相关指标对比（±s）

表2 两组患者治疗相关指标对比（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）骨折愈合时间（d）A组（n=35）B组（n=35）t值P值194.25±12.26 178.25±13.65 5.159＜0.01 151.35±10.35 150.25±10.26 0.447 0.657 12.35±3.26 10.51±3.17 2.394 0.019 16.58±2.18 14.53±2.46 3.690＜0.01

2.3 两组患者骨代谢情况对比

A组患者PINP水平为（75.26±5.28）ng/mL，BALP水平为（213.25±15.57）U/L，BGP水平为（6.10±2.05）ng/mL；B组患者PINP水平为（81.36±5.34）ng/mL，BALP水平为（230.17±15.04）U/L，BGP水平为（7.25±2.16）ng/mL，组间患者骨代谢水平对比差异有统计学意义（t=4.806、4.624、2.285，P＜0.05）。

2.4 两组患者并发症发生情况对比

A组中2例患者分别发生延迟愈合与内固定松动情况，并发症发生率为5.71%；B组3例患者分别发生感染与延迟愈合及内固定松动情况，并发症发生率为8.57%，组间并发症发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

复杂Pilon骨折多基于高处坠落与重物砸伤等暴力作用所引发，而胫骨轴向暴力或下肢扭转暴力属于胫骨远端关节面骨折发生的关键因素[4]。基于不同损伤所引发的复杂Pilon骨折患者的预后也会呈现出一定差异[5]。在暴力作用导致受伤后，踝关节位置与骨折类型之间存在着密切关联[6]。临床中针对复杂Pilon骨折以手术为主要治疗方案。基于复杂Pilon骨折软组织损伤较为严重，为此，常规情况下术前需要结合根骨牵引或外固定支架进行临时固定，于损伤初步控制的前提下确保软组织恢复，结合软组织恢复情况择期手术[7]。

在复杂Pilon骨折手术治疗中，以往临床中多会选择前内侧入路进行治疗，且此种入路在较长一段时间得到广泛应用[8]。虽然此种入路方式的应用便捷，但预后较差，无法确保后踝骨块的精准复位，同时也难达到解剖学复位要求[9]。同时，在前方经由螺钉固定后踝骨块，缺乏生物力学支撑，致使患者不能在术后早期参与功能锻炼。关于复杂Pilon骨折手术的入路选择，以往有关研究资料显示，采用后外侧与前内侧联合入路，可充分显露骨折块，更为精准地复位胫骨远端关节面[10]。除此之外还可对骨折块邻近软组织给予有效保护。但也有学者认为，后外侧联合前内侧联合入路给予术中做近距离切口，在术后发生感染的风险较高，同时也容易造成局部皮肤坏死[11]。而该次调查结果显示，A组患者复位优良率为77.14%，小于B组的97.14%（P＜0.05）。此结果代表采用后外侧联合前内侧入路治疗后，患者的复位效果良好，且骨代谢水平较为理想。同时，在安全性指标调查中发现A组中并发症发生率为5.71%，B组并发症发生率为8.57%，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而以往有关研究中，复杂Pilon骨折治疗中对比外侧联合内侧入路与前内侧入路安全性，结果显示两组患者并发症发生率分别为2.00%与4.00%，比较差异无统计学意义（P＞0.05）[12]。此结果与该次研究结论一致，基于此认为，联合入路方式的应用效果理想，且具有较高安全性和临床应用价值。后外侧联合前内侧入路治疗中，可充分暴露关节面，便于解剖复位，且内固定稳定，患者可在术后早期参与功能锻炼。同时手术期间仅需要做1次铺单，有助于缩短手术时间。在此种入路方式治疗期间，若患者前踝粉碎严重，可应用2.7 mm小钢板辅助进行固定。除此之外需要注意的问题是，后踝置螺钉时间需要有效控制，避免影响到前内侧钢板螺钉固定。

综上所述，针对复杂Pilon骨折的治疗，采用后外侧联合前内侧入路治疗患者术后复位效果良好，且有助于缩短患者术后康复时间，同时还有助于改善骨代谢情况。