“1+x+1”策略在甲状腺乳头状癌行甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫的临床应用

王乐声，洪建明，陈培臻，蔡明勇，林永信，李颖

福建医科大学附属漳州市医院甲状腺外科，福建漳州363000

近10余年国内甲状腺乳头状癌发生率明显增加，部分省市甚至跃居女性第1位，甲状腺全切加中央区淋巴结清扫作为标准手术方式之一也越来越多地被实施[1]，该术式主要的并发症之一就是甲状旁腺功能减退，文献报道甲状腺全切加中央区清扫术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率都明显高于良性肿瘤及单侧手术[2]，在基层医院术后甲状旁腺功能减退更常见。

“1+x+1“策略是由四川大学华西医院朱精强教授等人提出来，用于甲状腺手术中更好地保护旁腺功能。即至少原位保留1枚血运良好地甲状旁腺的基础上（主要指上旁腺），在具有中央区复发高危因素的患者，可策略性地移植至少1枚甲状旁腺。该次研究回顾性的分析2013年1月—2019年6月在福建医科大学附属漳州市医院行甲状腺全切除加单侧或者双侧中央区淋巴结清扫患者的临床资料，对比是否应用“1+x+1“策略，共纳入512例，其中观察组268例，对照组244例，探讨“1+x+1“策略能否更安全、有效的减少术后甲状旁腺功能减退的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在福建医科大学附属漳州市医院行甲状腺全切除加单侧或者双侧中央区淋巴结清扫患者的临床资料。纳入标准：①初次手术，术后病理诊断甲状腺乳头状癌；②行甲状腺全切除，加单侧或者双侧中央区淋巴结清扫术（包括行颈侧区淋巴结清扫）；③有完整的临床资料；④手术为同一医疗组完成。排除标准：①二次手术，病理类型非甲状腺乳头状癌；②术前甲状旁腺激素水平异常，如原发性、继发性甲状旁腺功能亢进；③临床资料不完整。共纳入512例，以手术是否应用“1+x+1“策略分为观察组和对照组，应用“1+x+1“策略组手术记录均有明确记录术中探查到甲状旁腺数目，移植数目、移植方式及移植部位。其中观察组268例，对照组244例，两组的性别、年龄、术前血清ipth、Ca2+，以及中央区清扫方式差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料和手术方式比较

1.2 方法

纳入病例均采用颈部开放手术，气管插管全身麻醉后，取胸骨上1.5 cm弧形切口长约3~5 cm（颈清扫延长至8~10 cm），切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，上下分离皮瓣，切开颈白线，分离两侧颈前肌，显露腺体，后根据不同组进行手术。观察组：采用精细被膜解剖技术，切开甲状腺假被膜，向上分离至甲状腺上极，将上极与外出颈总动脉分离开，垫入一腔镜纱布条，离断甲状腺峡部，进入环甲间隙，紧贴甲状腺组织，蚊氏钳分离离断甲状腺上极血管前后分支，注意保护喉上神经外侧支，完成甲状腺上极的“脱帽”，将上极向下牵拉，仔细辨别上甲状旁腺，紧贴甲状腺组织将上旁腺游离原位保留，注意勿损伤供应血管。暴露甲状腺下极，切开甲状腺假被膜，仔细分辨旁腺，判断甲状旁腺类型（A型或者B型），初步判断能否原位保留，除B2、B3型，其余甲状旁腺直接剔下放置于4℃盐水中备种植，不主动不着急显露喉返神经，紧贴甲状腺真被膜逐层分离，自然显露出后方喉返神经，沿喉返神经向上完整切除甲状腺。仔细检查切下来的甲状腺标本表面有无旁腺组织，并间隔2 mm薄层切开，排除腺体内旁腺可能。清扫中央区淋巴结，首先清扫气管前组织，并于胸骨上方显露胸腺组织，保留胸腺组织，清扫胸腺后方淋巴结，沿气管前筋膜清扫至气管食管间隙，切开颈动脉鞘，沿颈总动脉内侧缘向下清扫，注意保护下动脉主干，尽量向下清扫至切成部分VII区组织，向内侧牵拉，沿喉返神经表面清扫过去，完成中央区喉返神经前方的淋巴结的清扫，接下去沿着食管表面继续完成喉返神经后方淋巴结的清扫。仔细检查切下来淋巴脂肪组织，将可疑甲状旁腺送检冰冻明确是否为旁腺组织，并将剩余大部分组织浸泡在并盐水中。同样方法切除左侧腺体及清扫左侧中央区淋巴结。甲状旁腺旁腺自体移植方法：将甲状旁腺放置于10 mL注射器中，加入0.5 mL生理盐水，用组织剪刀尽可能剪碎成匀浆状，再加入生理盐水2 mL左右，多点注射入左侧肱桡肌内。

对照组：该组手术采用相对粗糙的集束结扎方式处理甲状腺上极，未仔细显露上旁腺，清扫中央区淋巴结时结扎甲状腺下动脉主干，钝性分离甲状腺真假被膜，未主动辨别甲状旁腺。清扫范围同策略后组。

1.3 术后补钙方式

两组患者术后常规预防性补钙，静脉推注10%葡萄糖酸钙2 g，口服骨化三醇0.25 μg bid，碳酸钙500 mg tid。根据患者临床低钙表现及血清钙水平调整剂量。

1.4 观察指标

比较两组患者的性别、年龄，术前血Ca2+(电极法，正常范围2.1~2.7 mmol/L)、术前血ipth（免疫荧光法，正常范围12~88 pg/mL），手术方式（甲状腺全切除+单侧或双侧中央区清扫），以及手术时间（手术记录）、术中出血量（手术记录），术后有无喉返神经损伤，术后第1天、1个月、6个月的血Ca2+、ipth水平，和淋巴结清扫数目。喉返神经损伤以术后1个月复查电子喉镜提示声带麻痹为标准，术后ipth和（或）血Ca2+低于正常范围，术后6月内恢复正常为暂时性甲状旁腺功能低下，术后6月仍未恢复正常则为永久性甲状旁腺功能低下[3]。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组手术时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术中出血量低于对照组，并且中央区淋巴结清扫个数明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。另外，观察组策略性移植了342枚甲状旁腺。

表2 两组患者术中情况比较(±s)

表2 两组患者术中情况比较(±s)

组别手术时间（min）术中出血（mL）中央区淋巴结清扫数（个）观察组（n=268）对照组（n=244）t值P值73.92±9.68 75.50±9.98-1.818 0.070 12.01±4.93 14.90±5.95-6.004<0.001 9.34±4.95 7.52±5.29 4.022<0.001

2.2 两组术后血清ipth和Ca2+变化情况比较

在术后第1天，1个月和6个月复查的血清ipth和Ca2+比较中，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后血清ipth和Ca2+变化情况比较(±s)

表3 两组患者术后血清ipth和Ca2+变化情况比较(±s)

组别观察组(n=268)对照组(n=244)t值P值术后ipth（pg/mL）第1天 1个月 6个月术后Ca2+（mmol/L）第1天 1个月 6个月12.25±7.50 8.49±7.42 5.694<0.001 15.32±5.23 11.24±6.38 7.922<0.001 15.95±4.92 12.20±4.82 8.698<0.001 2.12±0.12 2.03±0.15 7.527<0.001 2.24±0.15 2.18±0.14 4.666<0.001 2.27±0.14 2.20±0.14 5.651 0.007

2.3 两组手术并发症的比较

观察组术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退发生率为30.90%和0.37%，对照组术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退发生率为51.60%和3.28%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后喉返神经损伤发生率为1.12%，对照组则为4.10%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者手术并发症比较[n(%)]

3 讨论

甲状腺乳头状癌发病率近十年来呈现爆发式地增长，相应地甲状腺手术量也逐年上升，其中有相当一部分进行了“甲状腺全部切除联合中央区淋巴结清扫术”，以往大家更为关注的是喉返神经损伤的问题，该地地级市医院甲状腺癌手术量从以往的每年数十例上升到每年数百例，术后出现暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的患者也不断增多，不仅严重影响患者生活质量，增加住院时间，而且也增加医疗纠纷的发生率。国外学者研究，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为36.1%和7.0%，而在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%[4]。国内学者褚永权等[5]回顾性分析220例甲状腺全切除术患者术后发生甲状旁腺功能低下者141例,发生率为64.1%，140例患者在6个月内甲状旁腺功能恢复正常,另1例遗留永久性低钙血症，中央区淋巴结清扫是独立危险因素。而原来手术的术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退发生率达到51.60%和3.28%。通过学习和应用“1+x+1”策略有效地降低了术后甲状旁腺功能减退发生率，该研究中观察组术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退发生率为30.90%和0.37%，较之前明显改善。

“1+x+1”策略为朱精强教授等[6-7]人经过大量的临床观察总结提出的甲状旁腺保护体系。其中“1+x”总原则指在甲状腺术中至少辨别出1枚甲状旁腺，并且对于辨别出的每1枚旁腺都应该当作最后1枚来对待，认真解剖原位保留，并且保护其血运和功能完整。后一个“1”指的是对于高复发危险的甲状腺癌在进行中央区清扫时，为了清扫得更彻底，在无法保留血运的情况下（除B2/B3型），策略性的主动移植1枚甲状旁腺。“1+x+1”策略的核心在于手术中精细的被膜解剖和甲状旁腺的自体移植。

甲状旁腺位于甲状腺真假被膜之间，旁腺的显露和鉴别有赖于精细的被膜解剖，上位旁腺相对固定，显露和原位保留相对容易些，80%的供应血管由甲状腺下动脉的上极分支支持[8]，因此甲状腺下动脉不能在主干结扎，经常在离断上极血管后上旁腺的血运还很好，但是清扫完中央区后发现上旁腺血运出现问题。下位甲状旁腺位置变异比较大，大多数位于甲状腺下极和胸腺之间的区域，主要的血供来源于甲状腺下动脉，精细的被膜操作要求切开甲状腺外科被膜，仔细辨别甲状旁腺，并紧贴甲状腺实质解剖离断进入腺体的分支，保留上行分支及尽可能保护下位旁腺的分支。以往操作往往粗暴的破坏甲状腺外科被膜，并将甲状腺下动脉主干离断，这样就将上下位甲状旁腺的血供都破坏了。印玉龙等[9]对比了精细被膜解剖与传统集束结扎方式在甲状腺切除中的应用，前者甲状旁腺功能减退发生率明显降低，李训海等[10]研究精细被膜解剖在分化型甲状腺癌手术中的应用，认为精细化被膜解剖法有助于精准识别甲状旁腺并最大可能地原位保留甲状旁腺及其功能。这与该次研究相符合。同时精细地解剖能够明显减少术中出血量，让操作在近乎无血的视野中进行，更能有效地鉴别甲状旁腺，以往经常在甲状腺下极粗鲁地分离显露喉返神经，破坏了原来疏松的膜性结构，并且往往造成出血，污染视野，最后通过集束结扎甲状腺下动脉主干来止血，甚至损伤喉返神经，该研究使用“1+x+1”策略后手术出血量明显比之前的减少，并且喉返神经损伤发生率下降，同时手术时间并未增加。

根据朱精强教授提出来的分型方法，甲状旁腺分为A型和B型[11]，A型为紧密型，B型为非紧密型，此外各分3种亚型，在清扫中央区淋巴结时，除了B2/B3型，即位于胸腺内或者血供来源于胸腺或纵隔，很多的旁腺无法功能性原位保留，甲状旁腺的自体移植显得十分重要，有报道表明及时的甲状旁腺自体移植存活率超过90%[12]，并且即使只有一个甲状旁腺的成功移植也能够明显降低永久性甲状旁腺功能减退的发生率[13]。采用“1+x+1”策略术中辨别不能原位保留的旁腺并主动移植能够降低再次行中央区清扫后甲状旁腺功能减退的发生率[14]。主动的移植甲状旁腺避免了害怕误切旁腺而在中央区清扫中的不够彻底，该研究使用“1+x+1”策略组比未使用组淋巴结清扫数目更多，这与董其峰等[15]的研究相符合。

此外切下来的腺体及淋巴脂肪组织应仔细寻找有无甲状旁腺，连续切开腺体排除腺体内甲状旁腺（A3型），研究表明误切除甲状旁腺是术后甲状旁腺功能减退的独立危险因素[16]。离体备种植的甲状旁腺应该立即剪碎种植，经常因为手术赶时间忘记种植，导致离体时间太久，种植成功率下降。并且在手术记录中详细描述术中旁腺辨别个数位置，原位保留数目位置，自体移植数目位置。

“1+x+1”策略不是一个简单的方法，而是一个体系，是对术者认识上的规范和强调，促进术者更精细，更耐心地解剖和操作，手术者要是没有甲状旁腺保护“1+x”的理念，术后甲状旁腺功能减退发生率必然增加。

综上所述，分化型甲状腺癌行甲状腺全切除联合中央区淋巴结术，应用“1+x+1”策略能够很好地保护术后甲状旁腺功能，减少并发症，提高淋巴结清扫效果。