3D-DSA及3D-CTA脑血管成像在脑动脉瘤诊断中的应用

谢丽霞

（江西省赣州市立医院介入手术室，江西 赣州 341000）

脑动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的首要原因，动脉瘤出现后，病死率与致残率会急剧升高，高达60%～75%，严重威胁患者的生命安全[1]。因此，对于脑动脉瘤的早期、准确的诊治对预防蛛网膜下腔出血具有重要意义。以往诊断多采用三维数字减影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）评估病情发展，但由于该诊断方式属于有创行为，且耗时较长，有可能会造成患者神经动能障碍[2]。随着医学影像技术的不断改进，临床又推出无创诊断三维螺旋CT血管造影（three-dimensional CT angiography，3D-CTA），对于常见的脑血管疾病可快速进行检查诊断，不受颅外血管条件影响，无需选择性插管造影[3]。基于此，本研究旨在分析3D-DSA与3D-CTA在脑动脉瘤诊断中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2019年12月于本院神经外科就诊的96例疑似脑动脉瘤患者，所有患者均接受介入术治疗。其中男43例，女53例，年龄30～77岁，平均年龄（49.56±5.41）岁；合并高血压43例，合并糖尿病36例，合并冠心病31例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均接受3D-CTA、3D-DSA检查与介入术治疗，且符合相关适应证；患者或家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：无手术禁忌证；无3D-CTA、3D-DSA检查结果；合并其他肿瘤者；合并其他严重感染性疾病者；精神认知异常者。

1.3 方法 所有患者均接受3D-CTA与3D-DSA检查。

1.3.1 3D-CTA 检查设备采用64排螺旋CT扫描仪（SOMATOM Definition AS，西门子医疗器械），扫描条件：将管电流、电压设置为250 mA、120 kV，扫描层厚0.625 mm，螺距0.969∶1，旋转时间4 s。扫描范围：枢主动脉弓下缘下缘至颅顶，行静脉注射对比剂（370 mg/mL优维显），速度4.0～5.0 mL/s，剂量50～70 mL，并加入40 mL 0.9%氯化钠溶液。

1.3.2 3D-DSA 检查设备采用平板血管机（Artis Zee ceiling，西门子医疗器械），经右侧股动脉进行Seldinger技术穿刺插管，行颈总动脉与双侧椎动脉造影。造影剂剂量约6～7 mL，注射压力为150 psi，速度3～4 mL/s，260°旋转采集图像（5 s内），并获取感兴趣血管部位影像，观察血管病变、轮廓、血流行走情况。

1.3.3 图像处理 将DSA原始图像发送至Artis Zee ceiling工作站，使用容积再现技术进行脑动脉重建。将CTA原始图像发送至MMWP46509工作站，进行容积再现、多平面重建、曲面重建及最大密度投影等数据重建，提高旋转与切割技术，多角度显示动脉瘤，并测量动脉瘤大小。

1.3.4 图像分析 DSA图像由1名介入影像医师与神经介入医师共同读取，记录动脉瘤检出数量，瘤体大小（直径≥25 mm判定为巨大动脉瘤，直径≥10 mm且＜25 mm为大型动脉瘤，直径≥5 mm且＜10 mm为中型动脉瘤，直径≥3 mm且＜5 mm为小型动脉瘤，直径＜3 mm为微小动脉瘤）。CTA图像由2名资深影像师进行图像读取，读取记录同DSA。以介入术检查结果作为金标准，评价两种造影诊断效能。

1.4 观察指标 以介入术检查结果为金标准，分析3D-CTA与3D-DSA两种检查方法的灵敏度、特异度、准确性及不同体积动脉瘤检出情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入术检查结果 96例疑似患者中检出脑动脉瘤患者90例，动脉瘤个数共118个。病理部位分类：前交通动脉动脉瘤43个，后交通动脉动脉瘤26个，颈内动脉动脉瘤12个，大脑前动脉动脉瘤3个，大脑中动脉动脉瘤7个，椎动脉动脉瘤14个，基底动脉动脉瘤10个，大脑后动脉动脉瘤3个。

2.2 3D-CTA、3D-DSA诊断结果 3D-DSA的灵敏度、准确度均高于3D-CTA检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～3。

表1 3D-CTA诊断结果

表2 3D-DSA诊断结果

表3 3D-CTA、3D-DSA诊断效能比较（%）

2.3 3D-CTA、3D-DSA不同体积动脉瘤检出情况 3DCTA、3D-DSA≥3 mm且＜5 mm、≥5 mm且＜10 mm、≥10 mm且＜25 mm、≥25 mm动脉瘤检出率比较差异无统计学意义；3D-DSA＜3 mm动脉瘤检出率高于3D-CTA，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同体积动脉瘤检出情况比较（%）

3 讨论

脑动脉瘤发病后，在多种因素作用下，会促进瘤体体积增大，从而诱发血管破裂出血。一旦动脉瘤破坏出血，病情急剧，便会出现严重的蛛网膜下腔出血，病死率及致残率极高[4]。因此，早期明确诊断，及时实施救治具重要意义。

3D-CTA具有无创、快速等优点，可清楚的显示动脉瘤周围重要血管、骨骼、组织及部分细小分支动脉等信息，对临床高度疑似动脉瘤患者具有较高的诊断价值，患者依从性高。以大容量计算机为基础的重建工作站，可快速处理CT扫描的庞大数据，一般只需15～20 min[5]。操作时，造影剂经外周静脉注射，造影剂随血液循环流入动脉，创伤与风险较小，不受颅外血管限制，无需选择性插管造影。但其也存在一定不足，如3D-CTA在处理图像减影时，易导致信息丢失，造成图像扭曲、失真。且3D-CTA不能反映颅内动脉血流动力学情况，只能观察到血管的解剖结构[6]。在图像重建时操作师重建图像的熟练程度与手法也会直接影响到图像的质量，面对血管、软组织、骨质等信息如何清楚辨别，并有效发现动脉瘤及探查血管需一定的临床经验，且3D-CTA空间分辨率较差，不能动态观察，对直径较小的动脉瘤会存在漏诊的可能[7]。

本研究结果表明，90例患者确诊为脑动脉瘤，且具有较高的灵敏度、准确度。分析原因可能与3D-CTA的扫描参数有关，如重建间隔、扫描层厚、扫描开始时间等，也可能与病灶部位、大小及是否接近颅骨等因素有关。3D-DSA可较清晰反映动脉瘤的空间关系与三维形态，立体图像质量高，可更真实的显示动脉瘤的原始属性[8]。此外，还可通过多个角度寻找清晰显示动脉瘤的最佳角度，因此，更便于观察＜3 mm的微小动脉瘤或末梢血管。3D-DSA还可清晰观察到血流动力学改变情况，对较大动脉瘤瘤腔内动脉分支是否有危险具有较好的辨别能力[9]。由于处于海绵窦段、颈内动脉虹吸段或眼动脉段较小的动脉瘤与颅底颅骨结构、蝶鞍及静脉窦距离很近，会对3D-CTA显示动脉瘤造成不同程度的影响，因此，在诊断时可能由于被图像上颅底骨结构遮挡造成漏诊。而3D-DSA可结合减影像与非减影像明确动脉瘤形态与邻近结构[10]。对血管结构混乱与异常血管团，3D-DSA可进行直接诊断，无需像3D-CTA一样还需排除合并其他血管病变可能性。由此可见，3D-CTA与3D-DSA对脑动脉瘤的诊断效能相当，二者可均可反映出动脉瘤与瘤腔内周围血管与邻近颅骨结构的关系，准确反映出动脉瘤的特点，但对于微小动脉瘤，3D-DSA可满足临床早期诊断的需要。

综上所述，3D-CTA与3D-DSA各具优势，3D-CTA对机体损伤更小，诊断时间短，风险小，适用于大部分动脉瘤的诊断，但无法完全取代3D-DSA检查，在微小动脉瘤检出方面仍需3D-DSA诊断，因此，在临床诊断中需合理结合两种手段，以提供更多的诊断信息。