血管内支架置入术治疗非血栓性上矢状窦狭窄的临床观察

马健，徐耀铭

（1.山东省临沂市费县人民医院神经内科，山东 临沂 273400；2.内蒙古自治区通辽市医院神经内科，内蒙古 通辽 028000）

硬脑膜窦狭窄伴窦内压力梯度常可引起多种头痛综合征，其中多被诊断为特发性颅内高压（IIH）。临床上采用静脉窦支架置入术（VSS）进行血管内治疗可消除狭窄两侧的压力梯度进而改善临床症状[1-3]。大多数患者存在横窦（TS）和乙状窦（SS）窦狭窄，但部分IIH患者的慢性头痛也会在上矢状窦（SSS）的非血栓性颅内静脉闭塞性疾病（VOD）的患者中出现，且病变两侧具有明显的压力梯度。这种SSS狭窄可以是原发性狭窄，继发性于横窦支架植入术后。目前，VSS用于SSS狭窄的安全性和有效性尚不清楚。基于此，本研究旨在评估上矢状窦非血栓性狭窄患者在SSS支架置入术后的临床结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年2月至2019年10月本院经诊断性血管造影和静脉窦测压诊断为非血栓性上矢状窦狭窄并行支架植入术的患者19例。所有患者均为女性，平均年龄（32.8±11.3）岁，平均BMI（29.0±6.8）kg/m2。其中头痛19例（100%），搏动性耳鸣14例（73.7%）和短暂性视力模糊13例（68.4%）。原发性SSS狭窄11例（57.9%），继发性SSS狭窄8例（42.1%），继发于TS和SS支架置入术。从TS和SS支架置入到SSS狭窄和再狭窄的平均时间间隔为5.1个月。患者基线变量包括年龄，性别，临床表现，体重指数（BMI），静脉窦狭窄的形态和位置，最大平均静脉压（MVP）和跨狭窄压力梯度。结果数据包括支架置入后的MVP和压力梯度，症状是否改善及有无并发症等。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：主要临床表现为急慢性头痛、双眼视力下降或伴有视乳头水肿及眼球运动障碍等症状；头颅血管影像学证实有上矢状窦局限性狭窄；均行逆行性脑静脉窦造影并测定狭窄两侧的压力差达8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：存在恶性肿瘤病史，通过头MRI/MRA/cMRV/MRBTI证实存在颅内占位及脑室扩大及静脉窦血栓；脑外伤、中枢神经系统感染；其他非静脉系统疾病引起的颅内压增高及相关症状；视网膜动脉缺血、视神经及视乳头炎症引起的视觉障碍；脑积水、耳硬化症、硬脑膜动静脉瘘、动静脉畸形；脑静脉窦非局限的长段狭窄。

1.3 方法 术前所有患者均确认使用了乙酰唑胺、呋塞米等药物治疗且无效。在术前5 d给予阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg，每天清晨饭后顿服。所有VSS手术均在全身麻醉下进行。在获得动脉和静脉通路后，根据体质量给予静脉注射肝素100 U/kg，然后将导管置入狭窄的同侧颈内静脉。在进行支架植入前进行血管造影和静脉测压后，使用标准技术进行支架置入术。术后常规皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，每次12 h，共持续使用3～5 d。出院后所有患者口服华法林1年，调整剂量使PT INR值保持在2～3，并联合氯吡格雷75 mg口服3～6个月。

1.4 观察指标 无症状：视力障碍消失，视盘水肿恢复正常和头痛消失；症状改善：视盘水肿消退或明显改善，遗留部分视力障碍及头痛等症状，但无需进一步干预治疗；无变化：视力障碍无改善，仍有视盘水肿，颅高压症状无缓解。所有患者术后3～6个月进行电话或门诊随访，视情况在复查腰椎穿刺测量颅内压及眼底，如无症状则分别在术后6个月、1年复查MRV，如出现复发倾向或MRV复查发现异常情况则适当缩短随访复查时间间隔。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 19例接受SSS支架置入术，成功率为100%。支架的跨度SSS-TS 12例（63.2%）；SSS-SS 6例（31.6%）；在SSS处行支架置入术1例（5.3%）。共使用32个支架，包括植入单个支架9例（47.4%），植入两枚支架7例（36.8%）和植入3个支架3例（15.8%）。未见术中并发症。术后2例（10.5%）患者出现股动脉假性动脉瘤，均保守治疗好转。平均随访（6.2±2.3）个月，症状无复发和加重15例，失访4例。支架置入前SSS中的最大MVP为16.2 mmHg，支架置入后降低至13.1 mmHg（P=0.037）；狭窄的压力梯度支架置入前为4.2 mmHg，支架置入后降至1.5 mmHg（P＜0.001）。

2.2 术后并发症 患者术后股动脉穿刺点出现假性动脉瘤2例（3.2%），无支架内再狭窄病例。

2.3 典型病例 患者女性，46岁，慢性头痛伴视力模糊1年，按照普通头痛治疗无好转并逐渐出现视物模糊，1个月前行DSA检查发现患有近端上矢状窦（SSS）狭窄，经狭窄压力梯度为10 mmHg，给予支架植入治疗。SSS局灶性狭窄改善，前后位更为明显。支架置入后压力梯度降为3 mmHg，头痛及视物不清症状消失，该患者进行随访6个月时头痛和视觉模糊均未复发，见图1。

图1 典型病例DSA检查SSS情况Figure 1 DSA examination of SSS in typical cases

3 讨论

脑静脉窦狭窄阻碍脑静脉血回流最终可能导致顽固性颅高压，主要症状表现为慢性头痛、视力下降及视乳头水肿。本研究结果提示，对于脑静脉窦狭窄并具有很大的横窦压力梯度差的部分患者血管内支架植入术可立即纠正颅高压以及相关症状，是一种可选择的治疗方法。

颅内脑静脉窦狭窄是一种在临床上较为罕见的阻塞性脑血管疾病，可引起颅压增高或出血[4]。因其可引起颅内静脉回流障碍，导致顽固性高颅压（intracranial hypertension，IH）[5]，临床上常表现为颅内高压所引起的头痛、视力下降和视乳头水肿[6]。病程进展快，或长期IH会损害视神经，造成永久性失明。对于脑静脉窦狭窄这种解剖学上的结构性病变，抗凝治疗则通常难以起到理想的效果，不能有效解决颅内静脉回流障碍的问题，而应用脱水、利尿等方法也只能暂时减轻IH。从发病原因上讲解除VSS，促进脑静脉回流是降低颅内压和改善远期预后的关键治疗方法。

大多数VSS是由TS和SS狭窄的IIH患者进展而来的，因此，在这些受影响的部位中最常使用VSS[1-3]。本研究中，57.9%为原发性狭窄，42%为继发性狭窄。文献[7-8]报告显示SSS支架置入术的疗效及预后，但缺乏来自病例系列的证据。SSS支架置入术的主要风险包括血管损伤、急性血栓形成或颅内出血[9]。静脉窦支架植入术会导致血管损伤和穿孔的风险，特别是SSS的小皮质引流静脉。由于增生的内膜和支架内狭窄，可能会导致支架置入再狭窄[9]。文献[10]报告了TS和SS支架置入术因脑静脉窦闭塞或血栓形成而引起的静脉梗塞和出血。在本研究中无静脉急性血栓形成或颅内出血等并发症。然而，SSS支架对深部脑静脉系统血流动力学的影响尚不完全清楚。推测在IIH患者中，VSS可能会阻断颅内静脉流出道梗阻的正反馈回路，并降低脑脊液的分泌，最终缓解脑静脉压和降低颅内压。尽管SSS支架置入术可以改善脑静脉流出，但尚不清楚如何通过SSS蛛网膜颗粒吸收CSF。本研究中，SSS支架置入术的19例患者的结果证实了支架植入术的安全性和有效性。SSS支架置入显着降低了最大MVP（P=0.037）和跨狭窄压力梯度（P＜0.001），而无明显的神经系统并发症。本研究结果表明，对于非血栓性上矢状窦狭窄患者常规测量SSS的MVP是必要的。随访15例患者中，所有颈狭窄压力梯度＞4 mmHg的患者均报告支架后症状改善。谨慎的筛选患者和严谨的手术操作是保障安全有效的前提。本研究局限性在于为单中心回顾性研究，纳入病例较少，可能会存在偏移，此外对患者远期预后缺乏长期的随访。因此，本研究结果有待于多中心大样本的试验进一步验证。

综上所述，SSS支架置入术可有效改善临床症状，值得临床推广应用。