颅内动脉瘤患者经翼点锁孔入路显微手术治疗的有效性及对患者NIHSS评分的影响

毛云飞

（江西省萍乡市人民医院神经外科，江西 萍乡 337000）

脑动脉瘤是一种脑部血管疾病，通常是因脑动脉受压力所致的血管壁膨出，发病率较低，且致残率和死亡率较高，临床症状为蛛网膜下腔出血、头痛以及神经功能障碍等，通过手术可改善预后效果[1]。蛛网膜下腔出血是造成患者死亡的主要原因，致死率达40%左右[2]。以往传统手术方式操作难度大，并发症多，易损害患者神经功能。随着微创技术的不断发展，临床逐渐应用显微手术方式治疗颅内动脉瘤，效果显著。基于此，本研究旨在探讨颅内动脉瘤患者经翼点锁孔入路显微手术治疗的有效性及对患者NIHSS评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月本院收治的颅内动脉瘤患者62例，应用随机数字法分为两组，两组31例。研究组男16例，女15例；年龄29～64岁，平均年龄（46.3±3.6）岁；动脉瘤直径：＜5 mm 9例，6～15 mm 11例，＞15 mm 11例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级14例。对照组男18例，女13例；年龄18～63岁，平均年龄（46.4±3.5）岁；动脉瘤直径：＜5 mm 10例，6～15 mm 9例，＞15 mm 12例；Hunt-Hess分级[3]：Ⅰ级15例，Ⅱ级16例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：均经过影像学技术确诊；无手术禁忌证；无其他重大疾病，如免疫系统、血液系统；均自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：存在精神障碍者；未接受手术者；存在其他恶性肿瘤者。

1.2 方法 术前给予患者静脉注射尼莫地平（辅仁药业集团有限公司，国药准字H20068125）2～4 mg/h，避免脑血管痉挛发生，并给予降糖、降低颅内压及镇静等基础治疗，术后均实施常规护理。

1.2.1 对照组 患者呈仰卧位，在患者眉弓的眶上切迹外做5 cm的平行直切口。从皮肤切至骨膜，切口使用粗线牵开，应用磨钻和铣刀形成1个3 cm×3 cm的骨瓣。切开硬膜，释放外侧裂的脑脊液，之后应用自动拉钩将额叶牵开，释放额底蛛网膜和外侧裂的脑脊液，脑压降低后，充分暴露出颅底结构与动脉瘤，最后行夹闭手术。关闭颅骨。

1.2.2 研究组 患者经翼点锁孔入路，复合麻醉呈仰卧位，固定头部，剃除其发际线周围头发，锯开颅骨。切开头皮与颞肌，翻起肌皮瓣，使用弹簧拉钩对其牵拉，充分暴露下方颅骨，在蝶骨嵴上方使用磨钻磨出骨孔，再应用高述钢铣刀（常州赛默工具有限公司）切割一个4 cm×3 cm的骨瓣，随后应用咬骨钳（深圳市泽任科技有限公司）切除蝶骨嵴到眶外侧缘的脑膜动脉，切开硬脑膜作弧形，翻至蝶骨嵴方位。显微镜下使用显微剪（上海三友外科器材有限公司）、尖刀锐性分离外侧裂。最后在显微镜下打开侧裂，释放脑脊液，降低脑压后，充分暴露出动脉瘤，暂时阻断血管，行动脉瘤手术夹闭，随后应用可吸收线对其缝合，复位骨瓣。

1.3 观察指标 比较两组患者格拉斯哥结局预后（GOS）评分，总分5分，1分表示死亡，2分表示仅存在清醒、睡眠周期及睁眼等情况，3分表示重度残疾，4分表示轻度残疾，5分表示恢复良好[4]。比较两组患者神经功能损伤（NIHSS）评分与日常生活能力（ADL）评分，NIHSS评分量表分数越高表示症状越严重，ADL评分分数越高表示生活能力越好[5]。比较两组手术情况，包括手术时间、切口长度、住院时间、术中出血量。比较两组并发症发生率，包括颅内感染、术中动脉瘤破裂、脑脊液漏。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GOS评分比较 研究组GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组GOS评分比较[n（%）]Table 1 Comparison of GOS score between the two groups[n(%)]

2.2 两组NIHSS评分及ADL评分比较 研究组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组NIHSS评分与ADL评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

表2 两组NIHSS评分与ADL评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

注：NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；ADL，日常生活能力量表

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2.3 两组手术指标比较 研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术结果比较（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

表3 两组手术结果比较（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

组别对照组研究组t值P值例数31 31手术时间（min）183.4±26.4 150.1±15.7 11.229＜0.05住院时间（d）19.6±4.9 15.3±4.4 12.153＜0.05术中出血量（mL）196.3±24.5 84.9±9.7 11.376＜0.05

2.4 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

颅内动脉瘤通常多见于中老年人群，该病极易导致患者出现蛛网膜下腔出血，当动脉瘤破裂后就会导致蛛网膜下腔出血，是致使患者死亡的主要原因，也是临床治疗的难点[6-7]。临床研究表明，对颅内动脉瘤患者行早期手术能避免动脉瘤破裂再出血情况，通过在术中及时清除蛛网膜下腔中的积血、引流血性脑脊液，可减少脑血管痉挛的情况发生[8]。现阶段临床治疗颅内动脉瘤的主要原则是避免动脉瘤纳入脑循环内，从而减轻动脉瘤对周围结构产生的脑组织病离解剖改变情况。

随着微创理念的深入发展，临床上逐渐应用显微手术治疗颅内动脉瘤患者，尤其是经翼点锁孔入路显微手术，而以往的传统手术逐渐被摒弃。经翼点锁孔入路显微手术通过翼点入路能从颅脑中的动脉段到达岛叶分支。其中经翼点锁孔入路显微手术最主要的成功因素是依据患者的实际情况制定手术计划，有利于改善患者预后。以往的翼点入路手术的主要优点在于能利用颅底的平面及空间充分暴露患者大脑基底面和动脉环的结构，从而减少牵拉其脑组织，对外侧裂进行充分了解，然后打开侧裂池、颈动脉池及视交叉池等，暴露其颈内动脉及大脑的前、中动脉等部位。通常情况下动脉瘤常处于前交通动脉区，能治疗70%左右的颅内动脉瘤[9]。但是患者需剃光头，而且皮瓣切开的范围也较大，容易造成软组织水肿，延长患者的住院时间，增加经济负担。而经眉弓入路手术中操作者则需结合CT等影像学技术了解其额窦情况，明确动脉瘤位置、大小等，对其进行夹闭。但该手术方式术前准备时间较长，且术后并发症较多，影响患者预后。应用经翼点锁孔入路手术只需剃除部分头发，而且能沿着自然肌纤维的走向对其直线切开，降低肌肉萎缩的发生情况，也无需使用特殊切开方式，从而在一定程度上预防了面神经额支的损伤，有利于改善预后[10]。本研究结果显示，研究组GOS评分高于对照组（P＜0.05），说明患者应用经翼点锁孔入路显微手术治疗可显著改善患者预后。

颅内动脉瘤患者手术后可能会出现颅内感染、术中动脉瘤破裂等并发症，其原因可能是术中操作以及动脉瘤夹闭对载瘤动脉产生刺激，导致血管痉挛致使脑组织出现缺血、缺氧等情况[11]，其中术中动脉瘤破裂是手术过程中的重大风险。临床研究表明，对患者行手术后动脉瘤破裂常见于瘤周操作期，只有极少数会出现在动脉瘤分离前期；若患者术前发生多次蛛网膜下腔出血，则术中动脉瘤破裂的发生率就会上升，导致患者死亡[12]。动脉瘤破裂常发生于小脑后下动脉，前、后交通动脉，通过在术中应用临时阻断可明显减少动脉瘤破裂的发生。因此，减少动脉瘤破裂，降低患者死亡率，应预防动脉瘤破裂的发生，需要做到以下几个方面：①对分离动脉瘤时尽量不要对瘤体进行挤压，同时，在对瘤体夹闭时，动脉瘤夹的张开距离需要大于瘤体直径。②若出现动脉瘤破裂情况，应尽量减少棉片的应用，避免出现填塞压迫；可以应用吸引器管对出血点进行吸引，或使用血管阻断夹暂时夹闭瘤体部分，之后对瘤颈进行游离和夹闭[13]。③手术过程中充分解剖脑池，降低颅内压，分开外侧裂池，充分暴露动脉瘤，使操作者在术中获得良好的照明，应用显微器械对动脉瘤进行夹闭。经翼点锁孔入路手术将脑池充分解剖，从而释放出脑脊液，而且该术式也能获得较大的操作空间，满足操作者的分离操作以及动脉瘤出血控制的要求。通过常规方法切开颅骨，使走行与切口基本平行，显著缩小了脑组织不必要的暴露面积及创口，减少了术中出血量，从而缩短患者术中开颅和关颅的时间，术后恢复较快。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），且手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。表明对患者使用经翼点锁孔入路显微手术治疗可减少并发症，改善手术情况。分析原因可能是经翼点锁孔入路显微手术在术后无需放置引流管，从而减少了感染的发生，且患者在术后出现的反应较轻，恢复较快，从而缩短住院时间。值得注意的是，由于经翼点锁孔入路显微手术的骨窗较小，且暴露面积也较小，术中操作容易受到一定限制，因此，需要操作者具备丰富的解剖知识和手术经验，而且还需要具有处理突发事件的能力，如动脉瘤破裂导致的大出血[14]。除此之外，患者在术中的麻醉要深，脑压要低，而且牵拉患者脑组织的力度不能太大，以减少术后并发症的发生。在对动脉瘤进行夹闭后，需最大程度清除脑血肿，降低脑血管痉挛的发生率。本研究结果表明，研究组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P＜0.05）。说明患者使用经翼点锁孔入路显微手术治疗可降低神经功能损伤，提高日常生活能力。

经翼点锁孔入路显微手术虽然可以显著改善患者预后，但是该术式也具有一定局限性，主要表现在以下几个方面：①适用于颅内动脉瘤患者为Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级；②操作者需要具备丰富熟练的显微技术和临床经验。随着医疗技术的不断发展，临床研究表示，在手术过程中辅助神经内镜，可以清晰观察动脉瘤颈、周围动脉瘤的血管穿支及脑神经等组织情况，使动脉瘤完全夹闭，从而减少了邻近结构的误伤情况，提高成功率[15]。但是本研究还存在很多不足之处，如观察指标、样本等数据较少，因此，在后期研究中应增加观察样本、指标等，从而获取更准确的实验结果。

综上所述，经翼点锁孔入路显微手术治疗颅内动脉瘤患者疗效确切，能有效改善预后效果，降低神经功能损伤，并发症少，值得临床推广。