2019年河南省56所三级医院细菌耐药性监测

齐文凯， 李 轶， 朱应杰， 姚宗会， 马 琼， 闫文娟， 荆 楠， 郭长城， 王 健，李 伦， 阙蔚鹏， 郭利敏， 胡冬梅， 田育佼， 贾向红0，秦 辉

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，临床上细菌耐药形势日趋严重，尤其是以肠杆菌目为代表的多重耐药细菌检出率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来很大的困难[1-2]。了解临床常见病原菌的分布及耐药性，对临床合理用药、优化抗菌药物组合和提高抗菌药物的利用效率，有着积极的指导意义。现将2019年河南省56所三级医院细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2019年1月1日—12月31日河南省56所三级医院（包含2所儿童医院、1所妇幼保健院）临床分离菌株，剔除同一患者治疗期内的重复菌株，共计75 876株。

1.1.2 药物敏感性试验仪器 菌株鉴定和药物敏感性试验自动化仪器为：美国BD公司细菌鉴定仪Phoenix 100及配套鉴定板、法国梅里埃全自动微生物鉴定药敏分析仪及配套鉴定板、珠海美华微生物鉴定药敏分析仪MA120及配套鉴定板。

1.1.3 药物敏感性试验培养基 葡萄球菌属、肠杆菌目细菌、非发酵细菌和卡他莫拉菌纸片法药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述试剂均为郑州安图生物公司商品。

1.1.4 抗菌药物纸片和试剂条 抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。青霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、美罗培南和替加环素E试验条，均为郑州安图生物公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 依据美国临床和实验室标准化协会（CLSI） 2019年推荐的药敏试验方法进行[3]，试验方法为自动化仪器法和纸片扩散法。替加环素参照美国食品药品监督管理局（FDA）文件标准[4]。质控菌株为：金黄色葡萄球菌 ATCC 25923（纸片法）、ATCC 29213（仪器法），大肠埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，铜绿假单胞菌ATCC 27853，肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 β内酰胺酶检测 以头孢硝噻吩试验检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β内酰胺酶。金黄色葡萄球菌产β内酰胺酶以青霉素抑菌圈边缘试验或头孢硝噻吩试验检测。按CLSI推荐的纸片扩散法[3]确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，以青霉素E试验条测定MIC。

1.2.4 细菌药敏复核 经自动化仪器法测定耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺肠球菌和耐利奈唑胺的葡萄球菌检测结果为不敏感菌株，以万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺E试验条测定MIC值。

1.2.5 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者[4]。

1.2.6 菌株分类 儿童分离株指分离自2所儿童医院以及综合性医院中年龄＜18岁患者的临床分离细菌；成人分离株指分离自综合性医院中年龄≥18岁患者的临床分离细菌。

1.2.7 河南省各地区区域划分 豫东地区包括开封市、周口市、商丘市；豫西地区包括洛阳市、三门峡市、平顶山市；豫南地区包括南阳市、驻马店市、信阳市；豫北地区包括安阳市、新乡市、焦作市、濮阳市、鹤壁市和济源市；豫中地区包括郑州市、许昌市、漯河市。

1.2.8 统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6和SPSS 23.0软件，河南省不同地区三级医院肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率比较均采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布

2019年从56所三级医院总共收集临床分离菌株75 876株，其中革兰阳性菌20 861株，占27.5%；革兰阴性菌55 015株，占72.5%。革兰阳性菌中排前五位的依次是金黄色葡萄球菌（33.3%）、肺炎链球菌（20.4%）、屎肠球菌（11.5%）、表皮葡萄球菌（7.4%）、粪肠球菌（7.2%）。肠杆菌目细菌占所有分离株的46.9%（35 565/75 876）,其中最多见的依次是大肠埃希菌（29.1%）、肺炎克雷伯菌（21.8%）、阴沟肠杆菌（2.9%）、奇异变形杆菌（2.4%）。不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离株的20.5%（15 524/75 876），其中最多见的依次是铜绿假单胞菌（41.9%）、鲍曼不动杆菌（34.4%）、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌（24.9%）、嗜麦芽窄食单胞菌（9.3%）。主要细菌菌种分布见表1。住院和门急诊患者分离的菌株分别占94.0%和6.0%。标本来源中的分布为：痰液等呼吸道标本占44.3%，尿液标本占8.0%，血液标本占13.0%，脑脊液及其他无菌体液标本占3.4%，伤口脓液标本占4.4%，其他标本占26.9%。

表1 2019 年临床分离75 876 株细菌的菌种分布Table 1 Species distribution of 75 876 bacterial isolates in 2019

2.2 革兰阳性球菌的药敏试验

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）、表皮葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSE）和其他葡萄球菌属细菌（不包括假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌）中甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占各自菌种的32.6%、56.9%和77.1%。MRSA和MRCNS对大环内酯类和氨基糖苷类抗生素的耐药率均明显高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），除MSSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率高于MRSA（22.6%对10.5%）。其他MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著高于MRSA（51.5%对10.5%）。MRSE对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显高于MRSA（61.9%对10.5%），但对克林霉素的耐药率则显著低于MRSA（50.2%对78.9%）。葡萄球菌属未检出万古霉素耐药株。见表2。

表2 葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents(%)

2.2.2 肠球菌属 粪肠球菌对多数测试抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌。两者对高浓度庆大霉素的耐药率均大于40%，而且粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株，且均经重新鉴定及复核药敏后，药敏结果仍为耐药。其中1株耐万古霉素粪肠球菌MIC值为＞64 mg/L，4株耐替考拉宁粪肠球菌MIC值均为＞32 mg/L，6株耐利奈唑胺粪肠球菌MIC值均为＞8 mg/L；9株耐万古霉素屎肠球菌MIC值均为＞32 mg/L，8株耐替考拉宁屎肠球菌MIC值均为＞32 mg/L，12株耐利奈唑胺屎肠球菌MIC值均为＞8 mg/L。见表3。

表3 肠球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents(%)

2.2.3 链球菌属

2.2.3.1 肺炎链球菌 全年共检出肺炎链球菌4 246株，其中4 210株为非脑膜炎分离株，36株为脑膜炎分离株。脑膜炎分离株中成人组为24株，儿童组为12株，其中青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）为12株，其对青霉素、头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素全敏感；耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）为24株，对头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南和万古霉素的敏感率分别为66.7%、63.8%、80.6%和100%。非脑膜炎分离株中，PSSP组和PRSP组菌株中均未检出利奈唑胺和万古霉素耐药株。见表4。

表4 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from children and adults(%)

2.2.3.2 其他链球菌 其他链球菌属对克林霉素的耐药率均≥72.0%，β溶血链球菌对红霉素的耐药率均超过85%，草绿色链球菌对克林霉素和红霉素的耐药率均≥72.0%。β溶血链球菌中未发现青霉素耐药菌株，但草绿色链球菌对青霉素的耐药率为8.0%。无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药率在链球菌中最高，为61.8%。未发现万古霉素、利奈唑胺和美罗培南耐药株。见表5。

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp.to antimicrobial agents(%)

2.3 革兰阴性杆菌的药敏试验

2.3.1 肠杆菌目细菌 碳青霉烯类抗生素敏感大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为58.4%、24.5%和51.1%。大肠埃希菌对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率较高，分别为60.0%和58.2%。其余肠杆菌目细菌对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率均低于50%。大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率为54.4%，其他肠杆菌目细菌对左氧氟沙星的耐药率均低于35%。头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星对除肺炎克雷伯菌属外的肠杆菌目细菌有较强的抗菌活性。多黏菌素B和替加环素对肠杆菌目细菌有较强的抗菌活性，其敏感率均大于95.0%。见表6。

表6 肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents(%)

CRE的检出率为13.2%（4 681/35 565），其中碳青霉烯类耐药大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（CREC、CRKP）分别为2.9%（469/16 011）、29.7%（3 559/11 989）。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为27.0%、27.3%。河南省五个区域分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率从高到低依次为：豫南地区（36.0%、37.2%）、豫北地区（27.5%、27.6%）、豫东地区（25.2%、24.8%）、 豫 中 地 区（24.3%、25.0%）、豫西地区（22.9%、21.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为21.4%和16.4%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星等抗菌药的耐药率均低于20%。铜绿假单胞菌和不动杆菌属对多黏菌素B的耐药率较低，分别为1.1%和1.7%。不动杆菌属对绝大多数抗菌药物的耐药率在50%以上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率在不发酵糖革兰阴性杆菌中最高，分别为68.4%和69.3%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均低于20%。洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶等多数抗生素的耐药率均低于30%，对美罗培南和头孢他啶的耐药率为11.5%和10.3%。见表7。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 讨论

2019年河南省56所三级医院检出75 876株细菌中，革兰阴性菌占72.5%，革兰阳性菌占27.5%；排在前五位的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，与2018年一致[5]。本研究中住院和门急诊患者分离的菌株分别占94.0%和6.0%，来自于门急诊的分离菌株较少；提示当前耐药数据统计分析主要反映了住院患者的耐药情况，且门急诊医师的标本送检意识有待提高。本研究中痰等呼吸道标本和尿液标本占比较高，血液标本占比较低。血液标本送检率的提高对临床疾病诊疗有着重要作用[6-7]，应增加血液标本的送检。呼吁检验科微生物室同道应承担起加强微生物标本送检和抗菌药物合理应用重要性的宣传教育。

本年度耐药细菌检出率：①MRSA、MRSE和其他MRCNS在各自菌种中的检出率分别为32.6%、56.9%和77.1%，与2018年省内三级医院检出水平相比，MRSA较低 （32.1%对41.7%），MRCNS较高 （77.1%对66.9%）。②儿童患者中PRSP较2018年有所增加（1.0%对0.3%），成人患者中PRSP略低（1.9%对2.4%）。③本研究发现葡萄球菌属和肠球菌属对万古霉素和替考拉宁保持高度的敏感性，已有报道称金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性下降[8]，仍需加强对万古霉素的耐药监测。与2018年省内三级医院相比，万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌检出率基本相仿（0.1%对0.1%，0.4%对0.7%），利奈唑胺耐药粪肠球菌和屎肠球菌检出率略有增高（0.4%对0.3%，0.5%对0.4%）。④CRE中以CRKP为主（29.7%），高于2018年河南省平均检出率（29.7%对26.1%）[5]，同时高于2019年CHINET的平均检出率（29.7%对 25.6%）[9]。

本次监测结果显示CRKP在CRE占首位，CRKP主要来自ICU（41.3%），其中以痰标本居多（66.1%），此结果与相关文献回顾性报道相一致[10]。可能与ICU患者病情重、抵抗力差、机械通气破坏了呼吸道的正常屏障功能和长时间联合应用多种抗菌药物有关。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率高于2019年CHINET监 测结果（27.0%对25.3%、27.3%对 26.8%）[9]。河南省内区域分布中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率，豫南地区最高（36.0%、37.2%），豫西地区最低（22.9%、21.2%）。超过同年全国水平的地区分别为豫南地区和豫北地区，其余三地区均低于同年全国水平[9]，差异具有统计学意义（P＜0.05）。从不同地域分析，豫南地区三市面积较大，豫南和豫西地区山地较其他地区较多；从人口密度分析，豫南和豫西地区人口较分散，人口密度低于其他地区；从医疗水平分析，豫南地区三级医院床位较其他地区少，可有效利用的医疗资源不如其他地区。患者看病不及时、基层医院抗生素滥用的情况，造成了豫南和豫西地区肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高的情况。这种差异性的结果，需要进一步实验验证。

本次监测结果显示，本年度河南省细菌耐药形势仍严峻。2017—2019年监测数据显示CRKP检出率有上升趋势[5,9,11]，其上升趋势的具体原因有待进一步研究考证。可能是三级医院住院医师对抗肠杆菌目细菌常以碳青霉烯类药物为首选，未对症选用相应抗菌药物，造成了抗生素滥用。针对此情况，院感及相关部门应加强抗生素管控，严格把关经验用药准则，对年轻医师定期培训抗菌药物使用的相关知识。同时，检验部门同行也应紧密结合临床，及时与临床相沟通，加强与临床结合在发挥检验科职能的作用。

综上所述，河南省三级医院中葡萄球菌属和肠杆菌目细菌耐药率呈高水平，尤其是CRKP检出率和耐药率高于全国水平，省内不同地区差异显著。临床医师应合理规范使用抗菌药，加强重点细菌的防控。