海口市某医院330例恙虫病流行和临床特征分析

邝仕成， 吴 彪， 陈贻彪， 高浩然， 刘 水， 王凯新， 冯 臻， 聂靖宇， 肖 莎

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（恙虫病立克次体）引起的急性自然疫源性传染病，其传播媒介主要为恙螨[1]。临床表现多样，以发热、焦痂、淋巴结肿大和皮疹等特征性表现为主[2]。恙虫病主要流行于热带地区，我国主要分布于广东、海南、福建、广西、云南等地[3]。为提高恙虫病临床表现的认识和减少误诊漏诊，对2009—2019年海南省人民医院收治的330例恙虫病患者的病历资料进行回顾性分析，为恙虫病的早期诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2009—2019年在海南省人民医院住院治疗，且出院诊断为恙虫病的330例患者，所有患者诊断参照《传染病学》第8版的诊断标准[1]，具体如下所述：① 流行病学资料发病前3周内曾到过流行区，有户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧休息等，并注意流行季节；② 临床表现起病急，有高热、皮肤潮红、皮肤焦痂或特异性溃疡、淋巴结肿痛、皮疹、肝脾肿大等，尤以发现皮肤焦痂或特异性溃疡最具诊断价值；③ 实验室检査周围血白细胞数减少，外斐试验OXK、抗体效价在1∶160以上有辅助诊断价值。有条件时可以重组抗原做特异性血清学检査，或行小白鼠腹腔接种分离病原体。

1.2 分析调查内容

通过医院的电子病历查阅系统，以“恙虫病”为关键词进行病历检索。收集330例恙虫病患者的基本情况、临床表现、辅助检查、并发症、误诊情况、治疗和转归信息等流行病学和临床特征资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0、Excel 2013软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据采用秩和检验，结果采用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示。计数资料采用例数、构成比表示，两组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征分析

2.1.1 基本情况 330例恙虫病患者中，男160 例（48.4%），女170例 （51.5%）；平均年龄41.9岁，41～60岁年龄段患者最多 （109例，33.0%）；以汉族为多（317例，96.1%）。农民为主要发病人群（167例，50.6%），其次为儿童 （61例，18.4%）。见表1。

表1 330例恙虫病患者的基本情况Table 1 Basic information of 330 cases of tsutsugamushi disease

2.1.2 居住地分布情况 330例恙虫病患者来自海南省的占绝大多数，共有323例 （占97.9%），其中海口市分布最多，为96例（29.1%），其他市县227例 （68.8%）。海南省外共7例，分别为：四川省2例，福建省、广东省、贵州省、湖北省、辽宁省各1例。

2.1.3 时间特征分布 330例恙虫病患者发病的时间特征分布见图1。秋季发病人数最高 （108例，32.7%），冬季最少 （66例，20.0%），见图1A。从月份分布来看，1—3月份患者数较少，4—12月份维持在较高水平，其中9月份最多 （42例，12.7%），见图1B。从年份分布来看，2009—2013年发病人数呈上升趋势，2013年最高 （67例，20.3%），2013年后有所下降，但每年在10～33例，见图1C。

图1 330例恙虫病患者发病的时间特征分布Figure 1 Temporal distribution of 330 cases of tsutsugamushi disease

2.2 临床特征分析

2.2.1 症状及体征 330例恙虫病患者中，发热317例（96.1%），高热 （＞39 ℃） 167例（50.6%）；畏寒143例（43.3%）；头痛126例（38.2%）；咳嗽125例（37.9%）；乏力104例（31.5%）；呕吐28例（8.5%）。191例 （57.9%） 出现典型的皮肤溃疡或焦痂，多无疼痛及瘙痒等自觉症状，其中单发183例 （95.8%），多发8例 （4.2%），分布于颈部、胸部、背部、腹部、腹股沟、会阴等。见表2。

表2 191例患者出现焦痂或溃疡的部位分布情况Table 2 The site of eschar or ulcer lesions in 191 patients

2.2.2 实验室检查 白细胞（WBC）升高97例，嗜酸粒细胞计数下降208例，中性粒细胞比率升高15例，血小板（PLT）下降78 例，血红蛋白（Hb）下降188例，丙氨酸转氨酶（ALT）升高171例，超敏C反应蛋白（CRP）升高207例。见表3。

表3 恙虫病患者实验室检查结果Table 3 Clinical laboratory test results of tsutsugamushi disease

2.2.3 PLT显著下降患者的临床特征 9例PLT显著下降患者 （PLT≤30×109/L） 的临床特点，与69例PLT非显著下降患者进行比较，前者的ALT和凝血酶原时间明显高于后者，而血肌酐明显低于后者，差异均具有统计学意义 （P＜0.05）。见表4。

表4 血小板显著下降与非显著下降患者比较Table 4 Patients with significant platelet decline compared with the patients with non-significant platelet decline

2.2.4 并发症 330例恙虫病患者中出现其他并发症状损害的有220例 （66.7%），大部分为多器官联合损害。继发肺部感染105例 （31.8%），肝损害104例 （31.5%），肾损害40例 （12.1%），心肌损害39例 （11.8%），脑部损害22例 （6.7%），血液系统损害16例 （4.8%），胆囊炎13例 （3.9%），肠炎12例 （3.6%）， 休克、多脏器功能衰竭2例 （0.6%），其他44例 （13.3%）。

2.2.5 误诊情况 330例恙虫病患者中，初诊误诊175例，占53.0%；175例中误诊为肺部感染34例（19.4%），脓毒血症31例 （17.7%），发热待查26例 （14.9%）。见表5。

表5 175例患者误诊情况Table 5 Misdiagnosis of 175 patients

2.2.6 治疗与预后 330例恙虫病患者中，经多西环素、阿奇霉素和左氧氟沙星治疗后体温在24 h内降低者39例 （11.8%）。好转治愈出院303例 （91.8%），死亡6例 （1.8%），死亡的主要因素包括延误诊治，延迟应用多西环素，疾病进行性加重至出现多脏器功能衰竭，个别重症患者出现延长住院时间合并医院感染。另外，高龄、有基础性疾病、疾病进展迅速也是预后不良的影响因素。

3 讨论

恙虫病广泛流行于东南亚和西太平洋地区，全球每年发病约100万例[4]。鼠类是主要传染源，通过寄生于鼠体表的恙螨幼虫叮咬传播给人，目前尚无人间传播报道[5]。近年来全国较多地区恙虫病疫情有显著上升的趋势，海南岛属于热带海洋性季风气候，全年暖热，雨水充沛，有利于恙螨幼虫的生存，且恙虫病病例报告频繁[6]。本次调查发现，患者发病年龄以41～60岁的最多，占33.0%，男女发病数基本相同，表明青壮年仍是恙虫病发病的高危人群；职业以农民为主 （50.6%），9月份为发病高峰期，这与白宇等[7]、安娜等[8]的研究结果类似。

临床特征分析中，96.1%患者出现发热症状，并伴不同程度的头痛、背痛、大量出汗、呕吐等临床特征。57.9%患者出现皮肤特异性溃疡或焦痂，以单发为主，主要分布于颈部、胸背腹部、腹股沟、会阴等，与冯基花等[9]研究结果相似。本研究中半数以上患者出现CRP、ALT升高，嗜酸粒细胞、Hb下降，与王晨等[2]、白宇等[7]研究结果一致，表明嗜酸粒细胞下降可能成为恙虫病诊断和疗效评估的指标之一。有研究发现PLT计数也可作为评估重症恙虫病的指标之一[10]，因此在其临床诊疗过程中，应密切关注PLT下降的患者，尤其是PLT≤30×109/L的患者，可继发脏器出血、颅内出血、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症，严重者可危及性命。本研究中出现PLT下降患者78例（23.6%），9例表现为显著下降 （PLT≤30×109/L）。进一步对比分析该部分PLT显著下降患者的临床数据，与69例PLT非显著下降患者比较，ALT和凝血酶原时间明显增高，而血肌酐明显降低，差异均具有统计学意义 （P＜0.05）。因此，应动态观察患者的PLT水平，如出现PLT显著下降，则应尽早采取干预措施防止发生严重并发症。

本研究中有66.7%患者出现并发症，并发肺部感染31.8%、肝损害31.5%、肾损害12.1%。表明肺部和肝损害是恙虫病最为常见的并发症，这与其他研究结果一致[11-12]。由于恙虫病特征性皮肤焦痂或溃疡多位于身体隐蔽部位难以发现，加之外斐氏试验阳性率低、普通血培养无法培养出病原体，从而容易出现漏诊或误诊。本研究中初诊误诊占53.0%，175例中误诊为肺部感染34例，脓毒血症31例，发热待查26例。恙虫病的治疗主要是病原治疗，其对抗菌药物选择有特殊要求，目前公认氯霉素、四环素类、大环内酯类等抗菌药物对恙虫病有较好的疗效[13]。本组患者中，体温在治疗后24 h下降者为11.8%，退热率不高的原因可能与误诊率较高有关，2015年前疾病早期应用多西环素治疗的病例较少，2016年后随着对恙虫病诊疗认知的提高，误诊率随之降低，同时在疾病早期积极及时应用多西环素治疗，好转治愈率也随之提高 （303例，91.8%）。而6例死亡病例主要与延误诊治、延迟应用多西环素、疾病进行性加重至出现多脏器功能衰竭、个别重症患者出现延长住院时间合并医院感染等因素有关。

综上，恙虫病发病有明显的季节性，预防重点应是夏秋季的农村地区，临床特征以高热和焦痂或溃疡为主，临床表现复杂多样同时可伴有多系统损害，尤其应注意PLT显著下降者。因此，在临床诊治过程中要结合患者的基础资料、临床症状、体征和实验室检查，全面评估恙虫病患者的病情，防止发生严重并发症。