肺炎克雷伯菌感染继发侵袭性毛霉菌性鼻-眶-颅感染1例

杨滨滨 姚鸿超 黄坤 娄阁

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院眼科 哈尔滨 150000；2.哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻喉科 哈尔滨 150000；3.哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸科 哈尔滨150000；4.哈尔滨医科大学附属第二医院病理科 哈尔滨 150000)

患者女性，44岁，因间歇性发热10余日、胸痛6 d就诊于呼吸科，给予肺部抗感染治疗，发病后1周右眼出现上睑不能抬起。眼部查体如下。视力：右眼光感，左眼0.8。右眼睑轻度红肿，皮温正常，上睑完全性下垂，提上睑肌力为0，眼球固定，轻度突出，眶周皮肤麻木，角膜知觉减退。右眼结膜无充血，角膜后弹力层可见皱褶，前房细胞(+)，瞳孔直径为5 mm，固定，后极部视网膜苍白，水肿明显，动脉极细，管径不均，视乳头边界模糊。黄斑光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)示右眼后极部视网膜高度水肿，伴有浅层视网膜脱离。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)示右眼底视网膜血管充盈迟缓，晚期可见血管壁荧光素渗漏，新生血管。左眼可见大量微血管瘤，少量无灌注区，新生血管(图1)。白细胞计数为11.7×109/L，有糖尿病史。眼科会诊为右眼眶尖综合征，左眼糖尿病视网膜病变。经综合会诊考虑可能是感染性疾病。给予广谱抗细菌药物治疗。入院2周时患者咽拭子和鼻拭子菌培养为肺炎克雷伯菌阳性，无假丝酵母(念珠菌)及其他真菌生长。针对性药物治疗期间，患者进一步出现头痛，右颜面部感觉异常，后续出现左侧肢体感觉障碍，吞咽困难，右眼睑肿胀加重，下睑表面皮肤出现红肿破溃，后期皮肤黑色坏死。体温间歇性升高。鼻内镜下可见鼻腔内大量黑色坏死组织，表面污秽，病理报告为毛霉菌感染(图2)。调整用药后患者状态无好转，入院50 d复查头部及鼻旁窦、眼眶CT可见：右侧大脑多处缺血性改变，部分出血性梗死，额叶炎症性改变，基底节内软化，出血灶，双侧腔隙性脑梗死，脑室扩大。全鼻旁窦炎，右侧侵及眼眶内，鼻骨、筛骨、蝶骨、右上颌骨可见炎症性骨质破坏(图3)。患者全身状态差，持续低钾，沟通后自行放弃治疗离院。

图1 患者眼底检查 A.该患者入院3 d时右眼底可见视网膜苍白水肿，部分视网膜可见浅脱离，动脉细，管径不均。B.入院3 d时患者右眼OCT，可见黄斑区高度水肿，部分脱离。C.右眼FFA；D.左眼FFA。

图2 患者鼻腔组织病理照片 可见组织水肿，部分崩解，炎症细胞浸润，存在大量毛霉菌菌丝及细菌菌落。

图3 患者眼眶磁共振成像和CT 随时间改变，可见鼻窦炎症进展性加重，早期以蝶窦炎症为主，晚期全鼻旁窦炎，眼眶内影像学可见随时间延长眼眶内不均匀信号影，内直肌增粗，眶周及眶深部出现不均匀软组织炎症性改变，累及眶尖部，进行性加重。A~D.分别为入院5、22、22、53 d检查。

讨论这是1例复合感染引发多器官受累，最终导致患者治疗过程长，预后较差，自行放弃治疗的结果。患者早期出现眶尖综合征(orbital apex syndrome，OAS)的典型表现。众所周知，OAS是由于邻近眶上裂和视神经等部位的炎症、肿瘤和外伤损害视神经和经过眶上裂的神经(动眼神经、滑车神经、外展神经，三叉神经第1支)、血管(眼上、下静脉)，进而引起眶尖组织功能损伤的一系列临床表现的总称［1］。在本例患者中，可看到典型的OAS临床表现，包括视网膜中央动脉闭塞、眼球固定、上睑下垂、眼睑肿胀、角膜感觉减退等。追溯OAS的病因对于患者的诊治是十分必要的。

回溯病例分析，早期感染病灶以肺部及鼻旁窦感染为源头。肺部感染经影像学及细菌学涂片及培养较易确定，而鼻旁窦感染由于早期以蝶窦内积液为主，影像学表现轻微，因此没有重视鼻旁窦内炎症的早期控制，特别是鼻窦开放的手术时机。患者为糖尿病患者，早期鼻窦CT显示蝶窦内高密度可见液平样改变，骨质无破坏，后期鼻腔组织病理显示毛霉菌感染，考虑患者的真菌感染是一种继发性感染，表现为鼻-眶-颅侵袭性毛霉菌感染，鼻窦及颅底与眶尖部解剖密切相关，鼻窦感染特别是后组筛窦及蝶窦的感染容易通过相邻的孔扩散，或者破坏菲薄的骨组织累及眶尖部的神经、血管组织，进而引起OAS［2-3］。据文献［4-5］报道，急性侵袭性真菌性鼻窦炎病死率很高，特别是出现眼部症状或神经功能受损时，病死率在90%以上。因此眼科医师对于急速发生的OAS患者应保持警惕，特别关注鼻窦及颅底的影像学改变，寻找病因并及时干预治疗［6］。