全凭静脉麻醉对鼻窦黏膜严重病变的慢性鼻窦炎患者手术视野的影响

陈恺铮 夏俊明 沈霞 王德辉 顾瑜蓉

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻内镜手术对视野的要求很高，一旦视野内有出血会严重影响手术进程并导致严重并发症[1]。尤其是前颅底手术，因为前颅底和眼球相毗邻且具有丰富的血管，术中清晰的手术视野和减少黏膜渗血显得尤为重要。临床上有许多方法可以改善鼻内镜下手术视野，包括局部注射麻醉药、抬高头位、局部使用血管收缩药以收敛黏膜血管、采用控制性低血压等。吸入麻醉药可通过扩张外周血管从而达到控制性低血压的效果，但由于鼻黏膜血管扩张反而会影响内镜下视野。丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)由于降低心排血量且不扩张外周血管，故该麻醉方法可能会改善手术视野[2]。

虽然已有关于吸入麻醉和TIVA对鼻内镜下手术视野及出血量影响的研究，但是结论并不一致,有的认为这2种麻醉方法对鼻内镜手术的视野影响不显著[3]，有的则认为TIVA较吸入麻醉药更能改善手术视野[4]。同样，相关综述也未达成一致结论[2,5]。可能与这些研究中鼻内镜手术患者的纳入标准不具有同质性有关。目前关于TIVA和吸入麻醉对鼻窦黏膜严重病变的慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术视野影响的研究较少，故本研究观察TIVA和地氟醚吸入麻醉对鼻窦黏膜病变严重的慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术视野的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用随机、双盲、平行、对照的临床研究方法。选择50例因慢性鼻窦炎且鼻窦黏膜病变严重[Lund-Mackay(LM)评分≥12分]，择期行鼻内镜手术的患者，年龄18~60岁，体重指数(body mass index，BMI)为18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级为I~Ⅱ级，无高血压史，无明显心、肺疾病，无肝、肾功能损害，术前未用任何影响心脏及血管的药物。按随机数字表法将患者分为TIVA组 和 地 氟 醚 组(desflurane group，D组)。患者均经鼻腔生理盐水灌注、鼻腔局部喷糖皮质激素和口服糖皮质激素治疗无效。由同一位耳鼻喉科医师根据患者术前CT结果协助筛选鼻窦黏膜病变严重程度。采用LM评分评定鼻窦黏膜病变严重程度，依次对上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体进行评分。评分标准，①鼻窦：0分=无异常，1分=部分浑浊，2分=全部浑浊；②窦口鼻道复合体：0分=无阻塞，2分=阻塞；③每侧 0~12分，总分0~24分。

1.2 麻醉方法 患者术前6 h禁食，2 h禁饮。所有患者无术前麻醉用药。入手术室后前臂留置20 G留置针开放静脉。监测无创血压(每次间隔时间为2 min)、心电图、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、脑电双频指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导：静脉注射利多卡因40 mg、异丙酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后予以喉罩置入。确认喉罩位置正确后，行机械通气，潮气量为6~8 mL/kg，呼吸频率为11~13次/min，吸呼比为1:2，新鲜气流为2 L/min，吸入氧浓度为40%，维持呼气末CO2(end tidal CO2，ETCO2)为 35~40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。丙泊酚采用Marsh模型，维持效应室浓度为2.5~4.0 μg/mg，D组吸入地氟醚维持呼气末浓度0.7~1.0个最低肺泡气有效浓度 (minimum alveolar concentration，MAC)。术中维持BIS为40~50。瑞芬太尼持续输注 0.05~0.2 μg/(kg·min)。2 组患者均给予地塞米松0.1 mg/kg和阿扎司琼0.2 mg/kg预防术后恶心、呕吐。手术结束前10 min予以帕瑞西布钠1 mg/kg，手术结束停止输注瑞芬太尼，予氢吗啡酮0.01 mg/kg后转入麻醉后恢复室(PACU)待苏醒。拔出喉罩指征：呼之睁眼，自主呼吸恢复，呼 吸 频 率 10~20次 /min，ETCO2≤ 45 mm Hg，SpO2≥95%，潮气量>8 mL/kg。手术过程中医师不知道患者接受的麻醉方式。术中允许麻醉医师使用血管活性药物如麻黄碱、艾司洛尔维持术中平均血压波动幅度不超过基础血压的30%。

1.3 观察指标

1)麻醉医师和外科医师术毕分别进行手术视野评分。手术医师采用数字量表评分(numerical rating scale， NRS)[6]，0为手术视野最佳，10为最差。麻醉医师采用Boezaart评分量表：0为无出血；1为轻微出血，无须吸引，手术视野良好；2为轻微出血，偶尔需要吸引，手术视野不受影响；3为轻微出血，需要较频繁吸引，手术视野略受影响；4为中度出血，频繁吸引，手术视野受较大影响；5为严重出血并影响手术视野。

2)术中出血量。

3)围术期血压和心率变化。时间点包括麻醉诱导前(t0)、手术开始后10 min(t10)、手术结束时(tend)、送入术后恢复室(tpacu)、拔管即刻(textu)、出术后恢复室(tdis)。

4)复苏情况。对呼唤有反应时间、拔管时间、定向力恢复时间及麻醉后恢复室逗留时间。

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 5 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料比较采用χ2检验，血压和心率的变化采用双因素方差分析(Two-way ANOVA)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 2组患者性别、年龄、BMI、麻醉和手术时间、术前鼻窦LM评分差异均无统计学意义。见表1。

表1 2组患者的人口学资料

2.2 患者术中情况 外科医师采用NRS对手术视野进行评分，TIVA组为3.6分，D组为5.2分，差异有统计学意义(P<0.000 1)；麻醉医师采用Beozaart量表评分手术视野，TIVA组为2.3分，D组为3.2分，差异有统计学意义(P<0.000 1)。出血量：TIVA组为200 (150，325)mL，D组为350 (250，425)mL，差异有统计学意义(P<0.001)。相关性分析发现，D组出血量和LM 评分呈正相关(R2= 0.306 9，P=0.004 1)，但TIVA组出血量和LM 评分无相关性(R2=0.015 27，P=0.556 3)。乳酸林格液输注量：TIVA组为1 000 (500，1 000)mL，D组1 000 (1 000，1 250) mL，差异有统计学意义(P<0.001)。瑞芬太尼用量在TIVA组为280 (200，340)μg，D组为175(150，270)μg，差异有统计学意义(P<0.05)。术中2组患者的BIS差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术野评分、出血和输液量、瑞芬太尼用量及BIS比较

2.3 围术期血流动力学变化 Two-way ANOVA重复测量显示心率变化在分组和时间双因素交互作用下差异均无统计学意义(P值均>0.05)，Bofferronipost hoc分析显示2组患者在各个时间点血压和心率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；但血压变化在分组和时间双因素交互作用下差异有统计学意义(P<0.000 1)，Bofferronipost hoc分析显示 2组患者在手术结束、入麻醉后恢复室、拔除喉罩及出麻醉后恢复室这几个时间点TIVA组血压均高于D组。见图1。

图1 2组患者心率和平均动脉压的变化 A.2组患者心率变化；B.2组患者平均动脉压变化。*示P<0.005，**示P<0.01，***示P<0.000 1。

2.4 患者复苏情况 术后对呼唤有反应时间，TIVA和D组相近，差异无统计学意义(11.8 minvs.12.2 min，P>0.05)。TIVA组和D组的拔管时间相近(12.3minvs.12.9 min，P>0.05)。TIVA组定向力恢复时间短于D组(15.1 minvs.20.3 min，P<0.05)。TIVA组患者麻醉后恢复室逗留时间短于D组(21.6 minvs.25.2 min，P<0.05)。发生术后咽痛的患者，TIVA组为4例，D组为3例，差异无统计学意义(P>0.05)。TIVA组无患者发生术后恶心、呕吐，D组有3例出现恶心，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后苏醒期情况

3 讨论

TIVA和吸入麻醉是目前常用的全身麻醉方法。但是否影响手术视野和术中出血，尤其是病变严重的慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术时的术野情况，从而影响术后康复，文献报道结果不一致。

除了头高位和局部使用利多卡因、肾上腺素可以收敛鼻腔黏膜并改善鼻内镜手术视野外，麻醉药也可能影响鼻内镜手术的视野清晰度。TIVA和吸入麻醉哪个更适合鼻内镜手术目前尚无定论。Aujla等[4]采用6分评分法比较了TIVA和异氟醚麻醉对鼻内镜手术视野的影响，结果显示TIVA较吸入麻醉能改善手术视野。在一篇关于麻醉方法对手术视野影响的综述中，有7项研究支持TIVA较异氟醚吸入麻醉更能提供满意的手术视野[2]，但相关研究纳入的患者并不都是鼻窦黏膜严重病变的慢性鼻窦炎患者。而Kelly等[5]不支持TIVA优于吸入麻醉的观点。试验设计、出血量的计算方法及手术视野的评分标准不一致等混杂因素可能影响了该meta分析的结论。我们研究发现，麻醉医师和手术医师的独立评分都显示TIVA能改善鼻窦黏膜严重病变的慢性鼻窦炎患者鼻内镜下手术视野。分析原因：由于炎症通常会引起手术视野出血增加，吸入麻醉药导致低血压，松弛血管平滑肌导致外周血管和脑血管扩张，最终使鼻腔、鼻窦血流增加，因而出血较多。丙泊酚相关低血压可能与丙泊酚降低交感神经兴奋但不扩张外周血管有关[7]。这些鼻腔、鼻窦黏膜严重病变的患者可能会受益于TIVA，而且清晰的手术视野会减少颅、眼并发症的发生，加速手术进程。

但是也有文献得出不同的结论。Al-Bar 等[8]发现，与吸入麻醉相比，TIVA并不能减少鼻内镜手术的出血量。同样，DeConde等[2]的综述中有6项研究不支持TIVA可减少术中出血。上述研究中患者纳入标准的不一致性可能是不支持TIVA可减少术中出血量这一结论的原因。本研究中纳入的患者均为LM≥12 的慢性鼻窦炎患者，结果显示TIVA可以减少术中出血。其次，相关分析显示，地氟醚麻醉的手术视野和LM评分呈正相关，故术前LM评分可预测患者的术中视野及出血量。但是TIVA组LM评分和出血量之间的相关性消失，提示对于LM≥12的慢性鼻窦炎患者，TIVA是比较理想的麻醉方式。

本研究中，我们发现2组患者的心率变化差异无统计学意义，但是D组的血压在手术开始后10 min、手术结束、入麻醉后恢复室及出恢复室这几个时间点均低于TIVA组。除吸入麻醉药的扩血管作用外，可能的原因为：为改善吸入麻醉组患者的手术视野，进一步增加了吸入麻醉药的浓度，以降低血压。

既往研究[9]发现，与地氟醚麻醉相比，TIVA可以加快鼻内镜手术患者术后苏醒和提升手术室周转率。本研究结果也发现，虽然2组患者的术后拔除喉罩时间差异无统计学意义，但是TIVA组患者的定向力恢复时间和麻醉后恢复室逗留时间短于D组。本研究中未对严重并发症如眼球损伤和脑脊液漏等进行统计。一方面，这些严重并发症的发生率极低；另一方面，本研究中未记录到此类不良事件的发生。

本研究的不足之处：首先，在于单中心研究，故本研究结果需要多中心研究予以证实；其次，术中没有采用统一的血压值标准，而是进行了个体化管理(术中血压下降幅度不超过基础值的30%)，优势在于避免术后重要脏器的功能损害[10]；再次，术中未进行翼腭窝局部神经阻滞，所以未观察到局部阻滞对手术视野的影响；最后，出血量的估算仅通过将吸引瓶中的量减去灌注液的量而获得，但估算工作由同一位巡回护士于术毕完成，准确性有一定保障。

综上所述，本研究提示，对术前鼻窦黏膜病变严重的慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术，TIVA可以改善手术视野和减少术中出血，加快术后苏醒。对于此类患者，丙泊酚复合瑞芬太尼TIVA是比较理想的选择。