白内障手术中陡峭轴切口与非陡峭轴切口矫正术前散光比较的meta分析

陆强 竺向佳 卢奕

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

白内障手术如今已不仅用于复明，而是早已成为屈光手术的一种，更加追求视觉质量和视觉舒适度的提升。随着人工晶状体(intraocular lens，IOL)的发展、生物测量技术的提高和计算公式的改进，离焦的矫正水平进步迅速；且随着多焦点和连续视程IOL的出现，术后满意度和摘镜率也明显提升[1]。然而，既往研究[2-3]显示，我国高达67.7%白内障术前患者有0.25~1.25 D的角膜散光，33%患者角膜散光高于1.0 D。一方面，白内障术后的残余散光会影响患者的视觉质量和裸眼视力，降低手术满意度；另一方面，难以预测的角膜散光改变会对IOL植入后效果产生影响，这一影响在高端晶状体如toric晶状体和多焦点晶状体中尤为明显[4-7]。白内障手术后角膜散光的改变通常取决于切口的位置、形状、大小、距离角膜中央的距离和是否缝合等因素。通常认为，陡峭轴切口能够有效使陡峭轴趋向扁平，减少一定的散光[8]。但也有研究[9-10]认为,陡峭轴切口矫正散光的效果不明显，且会导致散光轴向偏移，带来预期之外的散光改变。考虑到各文献报道的临床样本量均较少，难以真实反映陡峭轴切口在白内障手术中的真实效果，故本文收集相关文献，通过meta分析，比较白内障手术中行陡峭轴切口和非陡峭轴切口对超声乳化白内障吸除手术后患者的角膜散光、手术前后角膜散光改变量、术后裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA) 4项指标的影响，期待为临床白内障手术切口的设计提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索的数据库包括PubMed，Cochrane Central Library, Web of Science和CNKI和万方医学数据库，检索时间无限制，最终检索时间为2020年1月30日。英文检索语句为：“(cataract surgery) OR phacoemulsification OR phaco OR phacoemulsifications) AND (steep axis) OR on-axis OR (on axis) AND incision”。中文数据库检索式为：“(白内障手术 OR 超声乳化)AND 陡峭轴”。阅读所有检索出的文献题目及摘要，筛选出与本研究拟解决论题相关的文献并阅读全文，根据预先拟定的文献纳入和排除标准进一步筛选出最终纳入的文献。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①研究类型为比较透明角膜切口在角膜陡峭轴上和不在角膜陡峭轴上的随机对照试验和非随机对照试验；②研究对象为准备行常规超声乳化白内障手术的白内障患者；③干预手段为所有受试者接受切口在或不在角膜陡峭轴上的超声乳化白内障手术；④结果评估内容包括：术后角膜散光、白内障手术前后角膜散光改变量、术后logMAR UCVA、logMAR BCVA。

排除标准：①研究涉及复杂性白内障摘除手术或受试者患有除了白内障以外可能影响术后角膜散光和术后视力恢复的眼病；②患者白内障手术切口为巩膜隧道切口；③研究统计的散光值为全眼散光；④随访时出现有可能影响角膜散光的术后并发症。

1.3 文章质量评价和数据提取 文章质量评价依据《Cochrane干预性研究系统评价手册》[11]，从7个方面进行评估：①随机序列生成(选择偏倚)；②分配隐藏(选择偏倚)；③对受试者、试验人员的盲法(实施偏倚)；④对结果评估者的盲法(测量偏倚)；⑤结果数据完整性(报告偏倚)；⑥选择性结局报告(报告偏倚)；⑦其他偏倚。通过文献阅读，分别针对纳入的每篇文章将这7个偏倚来源评定为3个等级：低风险(文献中报告了相关有效信息或具体实施方法)、不确定风险(文献中未提供有效信息，难以判断是否实施)和高风险(文献报告未使用相关的研究方法或使用了错误或不完善的方法)。

数据提取由2名研究成员分别独立按照共同协商确定的检索策略、纳入和排除标准进行文献筛选和数据提取。提取内容包括文献第一作者、发表年份、样本量、随访时间、切口大小、切口位置和陡峭轴之间关系、结果评价内容(术前和术后角膜散光、UCVA、BCVA)等，文献中缺失的数据通过邮件形式向相关作者咨询。每项研究均由2位研究成员分别独立进行偏倚评估，存在不同意见时协商以达成共识。

1.4 统计学处理 本研究采用Review Manager 5.3软件(Cochrane协作网，哥本哈根)对各项研究间的结果进行数据的meta分析。各项研究合并前，用I2定量评价纳入研究之间有无异质性：若I2>50%，说明各项研究之间有较大异质性，使用敏感性分析筛选出差异较大的研究并对其进行评估。此外，当异质性较大时，合并时选择随机效应模型，否则选择固定效应模型。以平均差(mean difference，MD)衡量和合并效应量。同时，使用t检验来比较2项研究之间的差异。当P<0.05时认为要对比的项目之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息 数据库检索初步筛选得到488篇文献，排除重复的文献后共得到273篇。阅读标题和摘要后排除243篇，剩余30篇根据研究目的、纳入和排除标准进一步筛选，最终纳入15篇进行meta分析(图1)。所有受试者均接受了单眼/双眼的常规透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合IOL植入术。共计纳入1 213眼，其中接受陡峭轴角膜切口531眼，接受非陡峭轴角膜切口682眼(表1)。

表1 15篇文献的基本信息

图1 文献筛检流程

15项研究均报道了术前、术后的角膜散光数据[4,8,12-24](表2)。本meta分析纳入以logMAR形式记录视力的数据，其中5项研究以logMAR形式报道了术后UCVA[4,13,17,20-21]，4项以logMAR形式报道了术后BCVA[13,17,20-21]。纳入研究的最终随访时间范围为3~12个周，其中随访时长为3、4、8周的研究各1项，其余随访时间均为12周。陡峭轴切口大小为2.2~3.2 mm。15项研究选用的 IOL中，1项为三焦点IOL[4]，3项为Toric IOL[13,19-20]，其余11项均为单焦点IOL。此外，15项研究中有2项研究关注了散光<0.5 D患者中切口位置对散光矫正的效果，包括Xue等[4]研究中的0~0.5 D组和杨勇等[21]的研究；另有4项研究主要关注散光>1.0 D患者中切口位置对散光矫正的效果[13,19,20,23]。

表2 15篇文献报道的术前、术后角膜散光数据

2.2 纳入研究偏倚分析 Cochrane偏倚风险评价得出的偏倚风险见图2。纳入的研究中，有6项研究描述了随机分组是如何进行的，故6项研究的选择偏倚被评估为低风险，其余10篇评估为不确定风险；所有研究均对分配隐藏(选择偏倚)和盲法(实施偏倚和测量偏倚)未进行报道，故为不确定风险；所有研究在失访偏倚、报告偏移和其他偏倚方面均被评估为低风险。

图2 15项研究的偏倚风险报告 A.纳入的研究中各偏倚评估条目风险占比；B.纳入的研究中各单项研究逐条目的偏倚风险情况。“+”代表低风险，“？”代表不确定风险。

通过Review Manager 5.3软件对15项研究的术后角膜散光结果的绘制漏斗图(图3)显示，15项研究对称分布，且绝大多数位于95%置信区间(confidence interval，CI)内。文献阅读未发现可能影响角膜散光的因素，由此决定纳入15项研究进行后续的分析。

图3 15项研究的发表偏倚漏斗图

2.3 meta分析结果

2.3.1 术后角膜散光 15项研究均有术后角膜散光数据。合并术后角膜散光的均值及标准差，结果如图4所示，所有研究均明显偏向陡峭轴切口一侧。结果显示，行白内障手术陡峭轴切口的术眼术后角膜散光值显著较低，MD：-0.29；95%CI：[-0.36，-0.22]；P<0.001， 异 质 性 显 著 较 高 (I2=63%，P<0.001)。敏感性分析显示，剔除郭立涛等[23]的研究后，异质性可显著减少(I2=43%，P=0.05)，但合并结果稳定，MD：-0.23；95%CI：[-0.27，-0.20]；P<0.001。具体分析郭立涛等的研究后，未发现可导致异质性增加的影响因素，故保留该项研究，并使用随机效应模型进行效应量的合并。

图4 超声乳化白内障吸除术陡峭轴切口和非陡峭轴切口组术后角膜散光的meta分析

2.3.2 白内障手术前后角膜散光屈光度变化量 15项研究均有术前和术后角膜散光数据。通过术后角膜散光减去术前角膜散光计算手术前后角膜散光屈光度的变化量，合并角膜散光变化量的均值和标准差，结果如图5所示。结果显示，行白内障手术陡峭轴切口相比非陡峭轴切口能显著减少术前角膜 散 光，MD：-0.33；95%CI：[-0.41，-0.26]；P<0.001。合并结果同质性较好(I2=17%，P=0.026)。敏感性分析显示合并结果稳定。

图5 超声乳化白内障吸除术陡峭轴切口和非陡峭轴切口组手术前后角膜散光值变化量的meta分析

2.3.3 术后UCVA 5项研究包括术后logMAR UCVA数据。合并术后UCVA的均值和标准差，结果如图6所示，所有研究均偏向陡峭轴切口一侧。结果显示行陡峭轴切口的白内障手术术后UCVA更好，MD：-0.06；95%CI：[-0.10，-0.01]；P=0.01。组间异质性显著高(I2=78%，P=0.001)。敏感性分析发现剔除Xue等[4]的研究后异质性显著降低(固定效应模型；I2=0%，P=0.78)，但对合并结果无明显影响(固定效应模型；MD：-0.08；95%CI：[-0.11，-0.05]；P<0.001)。在纳入分析的5项研究中，Xue等[4]研究使用的是三焦点IOL，He等[13]和徐力等[20]研究使用的是Toric IOL，刘晨瑶等[17]和杨勇等[21]使用的是单焦点IOL，而IOL的选择可能是异质性的来源原因之一。考虑到临床选用三焦点IOL对患者眼部条件有较高的要求，而Xue等[4]的研究中术前UCVA在陡峭轴切口组和非陡峭轴切口组分别为0.54±0.17和0.57±0.15，相比其他4项研究中的术前UCVA显著更好(t检验，P均<0.01)，其术后UCVA在2组中均十分理想，组间差异小，可能成为异质性的来源。

图6 超声乳化白内障吸除术陡峭轴切口和非陡峭轴切口组术后UCVA的meta分析

2.3.4 术后BCVA 4项研究包括术后logMAR BCVA数据。合并术后BCVA的均值和标准差，结果如图7所示，所有研究均偏向陡峭轴切口一侧。结果显示行陡峭轴切口和非陡峭轴切口的白内障手术术后BCVA无显著差异(MD：-0.03；95%CI：[-0.07，0.00]；P=0.06；1-β=0.96)。组间异质性显著高(I2=75%，P=0.008)，敏感性分析显示剔除刘晨瑶等[17]的研究后异质性显著降低(固定效应模型；I2= 0%，P=0.84)，但对合并结果无明显影响(固定效 应 模 型；MD：-0.01；95%CI：[-0.03，0.00]；P=0.10；1-β=0.27)。考虑到除了刘晨瑶等[17]的研究术后随访时间在白内障手术后4周外，其余3项研究均在白内障手术后3个月随访，故术后随访时间可能是异质性的来源之一。

图7 超声乳化白内障吸除术陡峭轴切口和非陡峭轴切口组术后BCVA的meta分析

2.3.5 术后并发症 最终纳入meta分析的15项研究中，有9项研究有术后并发症数据。除了陈威等[24]的研究报道了1例术后切口附近小片状结膜下出血，1例角膜切口局限水肿，1例术后一过性闪光感和4例房水闪辉外，其余研究均显示未发现术后并发症。且陈威等[24]研究中报道的术后并发症在1周后均消失。

3 讨论

随着白内障手术逐渐进入精准屈光手术时代，其对视觉质量和视觉舒适度的追求向手术医师们提出了更高的要求。白内障手术IOL的植入可以很大程度上解决离焦的问题，但术后残余散光以及SIA往往使得术后的散光难以预测和控制。近年来发现，对手术切口的设计可以在一定程度上解决这个问题。本研究希望通过纳入高质量的随机对照研究，并通过meta分析，对白内障手术中陡峭轴切口和非陡峭轴切口带来的术后角膜散光、手术前后角膜散光屈光度变化量、术后UCVA、术后BCVA和术后并发症多个方面进行系统和定量的评价，并为临床实践中白内障手术切口位置的选择提供循证医学证据。本研究合并结果显示，白内障患者中行陡峭轴切口在降低术后残余散光和提高术后UCVA方面优于非陡峭轴切口，而在术后BCVA方面与行非陡峭轴切口的患者无显著差异。此外，相比术前角膜散光，陡峭轴切口可显著减少角膜散光，而非陡峭轴切口整体倾向于增加角膜散光。

现阶段白内障手术医师常采用的手术切口位置包括上方、颞侧、颞上侧[25]，主要根据手术眼别和医师的习惯决定。而关于是否推荐行陡峭轴切口尚存在争议。总体来说，白内障手术陡峭轴切口优劣势共存。优势上，陡峭轴切口有一定的松弛作用，使得其所在子午线上的角膜曲率有效趋于扁平，从而在一定程度上减少角膜散光，尤其在中低度散光中效果较好[26]；既往研究[27]也提出，可以通过扩大陡峭轴切口或制作陡峭轴角膜缘松解来进一步矫正术前激光。此外，相比于散光Toric IOL植入，陡峭轴切口减轻散光避免了考虑IOL旋转带来的散光矫正失败问题[28-29]。陡峭轴切口简单易操作，与飞秒激光辅助角膜松解切口相比价格低廉且无需精密设备[27]。然而，陡峭轴切口却迟迟未被常规用于中低度散光的白内障患者中，一方面是由于其矫正散光的效果不确切，在不同的研究中结果存在差异[30]；另一方面，某些情况下陡峭轴切口在技术上难以实现[10,12,31]。考虑个体差异因素，原本设计的用于使陡峭轴趋向扁平的力最终可能导致的是散光轴向改变[12,32]，而若这一现象出现于Toric IOL植入时则会严重降低Toric的有效性[12,32]。考虑到这些问题，故陡峭轴切口在白内障手术中并未常规使用。

本项meta分析的结果显示，白内障术中行陡峭轴切口的患者术后角膜散光明显低于行非陡峭轴切口的患者，且手术前后的角膜散光比较结果提示陡峭轴切口可显著降低术前角膜散光，而非陡峭轴切口则有增加术前角膜散光的风险。术后视力显示，陡峭轴切口组裸眼视力更好，而BCVA在2组间差异无统计意义。这一结果提示陡峭轴切口在改善术后残余散光方面效果明显，能为患者提供更好的术后UCVA。而BCVA则在2组间无明显区别，再次说明术后残余散光是导致术后UCVA差异的原因。影响白内障术后视力的因素有很多，包括术前视力[33]、IOL的选择[34]、术中并发症、术后随访时间[8,15,35]等，院方视力检查者[36]也会一定程度影响主观视力的检测结果。考虑到本研究中仅包括5项提供了术后UCVA数据的研究和4项提供术后BCVA的研究，样本量仍相对较少，故仍需后续研究进一步证实。此外，也有研究提出相比非陡峭轴切口组，行陡峭轴切口的白内障患者术后不规则散光少，高阶像差较小，视觉质量相对更好[13-14]，但这一结论尚存在争议[4]。

既往研究倾向于认为，在术前散光<0.5 D时，陡峭轴切口在矫正散光方面意义不大[4,5,37]。本项meta分析中，只有2项研究比较了陡峭轴切口对术前散光<0.5 D白内障患者角膜散光的影响，且两者合并后异质性显著较大，故合并分析意义不大。但从现有的结果分析可知，虽然陡峭轴切口在低度散光患者中可能无法有效地降低角膜散光，但可以在一定程度上避免角膜切口带来的更大程度散光[21]。此外，有研究[26]表示陡峭轴切口能为术前散光在0.37~1.0 D范围内的患者提供令人满意的效果。因此，原本认为0.5 D散光是选择行陡峭轴切口的下限，但现在我们认为更低的术前角膜散光患者也可推荐选择陡峭轴切口。

本研究仍存在着一些局限性，亟待在将来的研究中进一步完善。①纳入的研究质量一般，大多数研究并未报道盲法的实施，也缺乏随机分组过程，故可能存在一定程度的偏倚；②虽然敏感性分析显示本研究合并结果稳定，但合并数据仍存在一定程度的异质性，因纳入的文章数量有限，故难以进行meta回归分析或亚组分析来进一步解决异质性。但鉴于所有研究的结果均较一致，也增加了合并结果的可靠性。

综上所述，与非陡峭轴切口相比，白内障手术陡峭轴切口在矫正患者角膜散光和提高患者术后裸眼视力方面有较大的优势，值得在中低度散光白内障患者中广泛推广。相信随着更多相关临床试验数据的积累和手术技术的成熟，陡峭轴切口能够成为更多手术医师的选择。