观察限制性液体复苏治疗重症胸部创伤合并创伤性失血性休克的临床效果

卫梓年

（苏州科技城医院，江苏 苏州 215000）

0 引言

重症胸部创伤是指由外力引起的创伤所造成的胸部及其内呼吸、循环等重要脏器的严重损伤，导致患者在短时间内出现呼吸、循环功能障碍[1]。创伤性失血性休克是指患者在遭受外来暴力作用后，体内重要脏器出现了损伤、严重出血等情况，使患者的有效循环血量锐减，微循环灌注不足以及患者在遭受创伤后承受了剧烈的疼痛、恐惧等多种因素而综合形成的机体代偿失调的综合征，因此，创伤性失血性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。创伤性失血性休克是重症胸部创伤较为常见，且较为严重的并发症之一。重症胸部创伤合并创伤性失血性休克患者如果不能及时采取有效的处理措施，将严重威胁患者的生命安全[2]。为探讨限制性液体复苏治疗重症胸部创伤合并创伤性失血性休克的临床效果，现将来我院诊治的80例重症胸部创伤合并创伤性失血性休克患者的临床资料报告如下。

1 一般资料

抽取的来我院诊治的80例重症胸部创伤合并创伤性失血性休克患者中男性48例，女性32例；年龄35~55岁，平均42.5岁；开放性损伤18例、闭合性损伤62伤；受伤原因有：交通事故致伤39例、坠落致伤21例、锐器致伤16例、挤压致伤4例。

2 治疗方法

（1）对照组给予常规液体复苏治疗，即：在接收到患者后，立即建立有效的静脉通路，给予快速、早期、充分的输液，将患者的收缩压控制在90 mmHg以上，时刻监测患者的中心静脉压，保障患者的中心静脉压处于正常水平；（2）观察组给予限制性液体复苏治疗，即：在接收到患者后，立即建立2条以上的有效静脉通道，在短时间内给予快速输注1000 mL的生理盐水或者静脉滴注羟乙基淀粉溶液500~1000 mL（每日用量和滴注速度取决于失血量、血液浓缩程度及其血液稀释效应），开始滴注的10~20 mL，应缓慢输入，密切观察患者的生命体征（因可能发生过敏性样反应），将患者的收缩压控制在70~75 mmHg。

3 结果

以复苏开始时间、平均输液量、胶体液量为治疗效果评价指标，观察组的治疗效果明显优于对照组（见表1）；并发症以急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血及脓毒血症为主，观察组的并发症发生率明显低于对照组（见表2）；观察组的死亡率（2.5%）明显低于对照组（15.0%）。

表1 两组患者的治疗效果对比（ ）

表1 两组患者的治疗效果对比（ ）

组别 复苏开始时间（min） 平均输液量（mL） 胶体液量（mL）对照组 19.0±7.5 2995±410 750±220观察组 16.5±5.5 2065±315 845±240

表2 两组患者的并发症发生率对比（n, %）

4 讨论

近些年来，随着工业、交通业及建筑业的不断发展，交通、挤压等事故的发生率也呈现出了上升趋势，致使重症胸部创伤合并创伤性休克的发生率也呈现出了不断升高的趋势[3]。由于重症胸部创伤合并创伤失血性休克的临床特点为失血量大、多合并有血气胸、心肺功能代偿不全等[4]，具有发病急、病情危、发展快、并发症多、死亡率高等特点，医护人员在接收到患者后，必须立即对患者采取救治及预防并发症的有效措施，否则将会影响患者的预后，甚至是威胁到患者的生命安全[5]。

临床研究表明，如果重症胸部创伤合并创伤失血性休克患者不能得到及时有效的救治措施，机体处于低灌注和低氧状态的时间过长，机体将会释放出多种细胞因子和炎性介质，从而引起多个脏器的功能出现衰竭状况；另外，当患者的胸部受到严重创伤时，患者的肺毛细血管渗透性会有所增加，从而极易导致广泛肺水肿的形成[6]。因此，抗休克治疗的关键是液体复苏，安全有效的液体复苏，对于纠正休克、预防肺水肿、降低急性呼吸窘迫综合征的发生具有重要意义。目前，临床急诊治疗重症胸部创伤合并创伤性休克的主要措施有：（1）抗休克治疗，经临床有关资料统计显示，在患者伤后5 min内采取积极有效的临时救治，只要采取给予适当的液体复苏，给予适量的电解质、平衡盐等措施以维持机体基本需求后，如果能够在30 min内将其送往医院进行正规抢救，将会显著降低患者的死亡率；（2）呼吸管理，对于合并有气胸的患者应及时采取胸腔闭式引流措施，做好止痛处理，指导患者正确的咳嗽、咳痰，对于出现急性呼吸窘迫综合征的患者，应采取联合呼吸机与糖皮质激素治疗措施；（3）急诊剖胸术，当患者出现了符合急诊剖胸术的适应证时，提示患者的病情已经危及生命，应尽早进行开胸手术，避免因进行过多的检查而延误了抢救时机；（4）及时处理开放性、张力性气胸，对于出现开放性气胸的患者，应做好封闭创口措施，用绷带、胶布固定包扎，避免漏气，采取抗休克治疗措施待患者的生命指征趋于平稳后再进行清创缝合，对于出现张力性气胸的患者应先穿刺排气，再做胸腔闭流式引流。

传统的治疗观点认为，重症胸部创伤合并创伤失血性患者的器官功能的衰竭程度及病死率与创伤失血性休克复苏速度的快慢有直接关系，因此，传统的救治重症胸部创伤合并创伤性失血性休克的治疗是以尽快、尽早的经静脉对患者进行大量液体的补充而进行复苏为原则，以迅速恢复患者的有效循环血量为治疗目的[7]。传统治疗重症胸部创伤合并创伤失血性休克采用的常规液体复苏治疗措施中要求补液量要足量，甚至认为应用的补液量超过患者失血量的2~3倍才能达到恢复患者的有效循环血量，才能保障患者恢复或接近的正常使生命体征，并能维持患者的重要器官血液灌流，这曾经被称为积极的液体复苏或充分的液体复苏。但经临床实践表明，在重症胸部创伤合并创伤失血性休克的早期对患者实施大量、快速的输入晶体液后，多数患者的治疗效果并不理想，患者的循环功能虽然在一定程度上得到了恢复，但是部分患者的呼吸功能出现了进一步的恶化，机体的凝血功能也有所降低，出血量呈现出增加现象，患者的病死率仍旧较高[8]。

经临床大量实验表明，合理补液是救治重症胸部创伤合并创伤失血性休克患者的关键。限制性液体复苏又称延迟液体复苏或低血压性液体复苏，是指患者处在创伤失血休克状态时，在对其进行手术彻底止血前，不给予大量的液体输入，而是给予限制性的液体输入量以维持患者机体的基本需求，将血压维持在较低的水平，直到手术彻底止血。经临床实践表明，限制性液体复苏既可促使患者器官组织中的血流灌注恢复至正常水平，也不会干扰患者机体的正常代偿机制。重症胸部创伤合并创伤失血性休克发生的早期是治疗的非常时期，此时必须采取有效的抗休克治疗措施，才能使患者的循环血量维持在正常水平，同时还要采取有效抗肺水肿措施，预防急性呼吸窘迫综合征及再出血的发生。应用限制性液体复苏治疗时，当患者的收缩压＞50 mmHg后，其肾小球中滤过压开始呈现逐渐增加趋势，待患者产生尿液后即可渐渐恢复。因此，采用限制性液体复苏治疗时可将70 mmHg作为最低收缩压，以此为标准既能有效地避免因快速注入大量的液体而引发各种并发症的出现，还能够确保患者的心、脑、肾等重要脏器的基本血供。采用限制性液体复苏治疗时对于液体输入量的控制，减少了晶体液，增加了胶体液，联合应用了利尿剂、脱水剂，有效地降低了肺水肿的发生率，大剂量激素、抗生素的应用，有效地维持了水电解质及酸碱平衡，均有助于提高临床治愈率。

综上所述，应用限制性液体复苏治疗重症胸部创伤合并创伤失血性休克，能够保障患者的正常呼吸功能、凝血功能及组织和器官的血液供应，有助于降低机械通气率及乳酸酸中毒程度，有助于提高治疗效果、改善预后，有效地降低了各类严重并发症发生率及死亡率，具有显著的临床应用价值。