关于血脂管理的最新进展

2021-09-28白冬智鄂璐莎

世界最新医学信息文摘 2021年81期

关键词：麦布类药物抑制剂

白冬智，鄂璐莎

（1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古自治区人民医院，内蒙古呼和浩特 010050）

0 引言

血脂异常是心血管疾病（CVD）的主要危险因素，故改善血脂水平已成为治疗和预防CVD的最重要的选择之一，可以通过生活方式和药物干预来治疗[1]。近年来，在脂质管理方面取得了许多令人兴奋的进展，本文综述了这些最新的进展。

1 血脂异常的药物治疗

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化血管疾病（ASVCD）中的主要病因，可总结为LDL-C“越低越好”，故LDL-C是大多数血脂异常管理策略的主要治疗靶点。

1.1 他汀类药物的利与弊

他汀类药物已成为治疗CVD的重要方法。在许多随机对照试验和他们的荟萃分析中表明，使用他汀类药物或其与其他降脂药物联合使用会降低ASCVD的发病率[2]。

尽管该药物有着明确的好处，仍存在着问题。对他汀类药物耐受性差的人群对临床医生提出挑战，这些人群包括不能耐受高剂量他汀类药物的患者，还有那些在服用他汀类药物时有不良反应史的患者[3]。他汀类药物最常见的副作用为肌肉相关症状，这也许会中断甚至停止治疗[4]。

1.2 依折麦布

依折麦布，一种通过抑制肠道内胆固醇的吸收来发挥其降血脂作用的降血脂药物[5]。在某项研究中，依折麦布和他汀类药物的共同使用使心血管事件的绝对风险降低了2%，而单独他汀类药物治疗组风险仅降低了1.1%[6]。目前依折麦布用于服用他汀类药物有不可接受的副作用或服用最大耐受剂量他汀类药物时LDL-C水平降低仍然不足的患者，且目前研究表明依折麦布与他汀类药物共同使用的疗效比依折麦布的单独使用更好。

1.3 PCSK9抑制剂

前蛋白转化酶枯草杆菌素/可粘氨毒素-9型（PCSK9）是一种丝氨酸蛋白酶，在肝脏中高表达[7]。2005年，在LDL水平低的个体中发现了PCSK9基因功能丧失突变，这表明PCSK9在LDL-C水平的调控中发挥了作用[8]。随后对于脂质异常不断有新的疗法出现，这些治疗方法中最先进的是Inclisiran，一种人工合成的小分子RNA，可减少肝细胞内PCSK9的合成[9]。在一项试验中，Inclisiran显著降低了高危患者的LDL-C水平，且该患者在后期随访中的LDL-C水平始终处于减少状态[10]。

这些发现提示PCSK9抑制剂可能是降低冠状动脉疾病风险的有效策略，但其短期作用和较高的成本促使了更具成本效益的靶向该蛋白的策略的开发。

2 特殊人群的血脂治疗方案

2.1 老年患者血脂异常的治疗

最新ESC指南建议75岁以下的患者使用一种以上他汀类药物进行一级预防，而年龄大于75岁的老年人应只用一种他汀类药物。且这些老年患者的他汀类药物应采用低剂量向上滴定的方式服用[11]。

2.2 糖尿病患者的血脂治疗

ASCVD是2型糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因。最近发布的ACC报告表明，与男性相比，2型糖尿病对女性的一些CVD危险因素产生了更大的负面影响，在治疗时都必须考虑到这一点，这也在一定程度上解释了2型糖尿病女性中冠心病（CHD）风险的相对增加比男性更大的原因[12]。

这一类人群的血脂治疗应该有一个全面的计划，其目标是用降低LDL-C水平。如在最佳他汀类药物治疗后仍存在残留风险，可以通过增加提高HDL-C水平和降低纤维酸和烟酸水平的治疗来解决。目前正在进行的关于CETP和PCSK9抑制剂的研究可能会对糖尿病患者的血脂管理产生飞跃性的进步。

3 ESC指南中的新内容

新发布的ESC脂质指南越来越多地考虑效益最大化的方法。因此，该指南建议我们首先对ASCVD风险进行全面评估，根据患者自身的情况将这些患者分为非常高风险，很高风险，中度风险和低风险四类人群。

非常高风险人群的类别包括在影像学上明确记录有ASCVD的患者及包括糖尿病（有终末器官损伤）、严重慢性肾病及家族性高胆固醇血症等临床症状的患者。高风险类别人群的临床特征包括家族性高胆固醇血症（但无其他危险因素）、糖尿病（无终末器官损伤）或中度慢性肾病。中风险类别人群的临床特征是患病时间＜10年且没有其他主要危险因素的年轻患者，详见表1。