桡骨小头置换术后肘关节僵硬微创全关节镜下松解1例

贾丙申，云大科，纪志华，付 昆

桡骨小头置换术是治疗桡骨小头粉碎性骨折较为常见的术式，但该术式有时出现肱桡关节填塞，导致肘关节屈伸功能障碍，影响患者满意度[1]。以往此类患者采用传统大切口进行开放松解，损伤大，感染概率高，术后易再次黏连。鉴于此，笔者采用微创全关节镜下松解1例，疗效满意。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，男，28岁，主因“右肘关节术后僵硬约3个月”入院。3个月前因训练时高处坠落，伤及右肘部及腕部。在就近医院行X线片及CT检查，提示“右腕关节及肘关节骨折”，进行简单石膏外固定后送至我院就诊，由创伤科医师进行腕关节切开复位内固定及右侧桡骨小头置换术(图1)。术后右肘部持续疼痛、僵硬及活动受限，饮食差，睡眠不佳。进行近3个月的康复锻炼疗效不佳，遂转入我病区拟进行肘关节镜松解术。专科查体：右上肢可见多处手术瘢痕，皮肤完整，无破溃流脓，皮肤光亮、肿胀，以肘关节及腕关节明显。右肘外侧及内侧明显压痛，右肘关节屈伸活动明显受限，ROM为屈26°～57°(图2)，为肘关节功能严重障碍。

图1 桡骨小头置换术后肘关节僵硬侧位X线片

图2 肘关节僵硬松解术前肘关节功能角度

1.2 治疗方法

1.2.1 手术入路 患者取仰卧位，标记肘关节各解剖标志及手术入路切口，常规消毒铺巾、贴膜，不用止血带。采用近端外侧入路(肱骨外上髁近侧2 cm，前方1 cm)和近端内侧入路(肱骨内上髁近侧2 cm，前方2 cm)，以松解肘关节前间室。采用直接外侧入路、后外侧和后正中入路松解后室(直接外侧入路：肱骨外上髁、鹰嘴尖端和桡骨头的三角中心；后外侧入路：屈肘30°，尺骨鹰嘴顶点近端3 cm，沿外侧髁上嵴向近端紧贴肱三头肌边缘的外侧；后正中入路：尺骨鹰嘴后方近端3 cm，后外侧入路内侧2 cm)。松解后肘关节活动范围见图3。

图3 肘关节僵硬松解术后肘关节功能角度

1.2.2 手术方法 首先建立外侧入路，以穿刺针穿刺皮肤并直达骨，再注入生理盐水20 ml，撑开肘关节腔，拔出穿刺针，以尖刀切开皮肤长约0.5 cm，屈曲肘关节90°，将关节镜镜鞘沿皮肤切口插向近段内侧。此操作期间肘关节固定在屈曲90°位置，可以避开神经血管，避免出现副损伤。镜鞘抵达内侧近端内侧入路皮肤标记处后，以尖刀切开皮肤约0.5 cm，拔出鞘芯，更换为交换棒，从内侧以交换棒为轴心，置入关节镜专用入路套管。由外侧入路置入关节镜，作为观察通道，内侧入路套管置入等离子刀、刨刀及磨头，作为操作通道，清理磨削松解前间室。前间室松解满意后，以同样的方法建立直接外侧入路、后外侧和后正中入路松解后室。边松解边屈伸肘关节直至屈伸活动范围满意。

1.3 结果 术前MAYO肘关节评分15分，肘关节活动屈曲范围26°～57°，VAS评分9分。术后MAYO肘关节评分为65分，屈曲活动范围15°～118°，VAS评分3分，肘关节功能改善明显。

2 讨 论

关节镜技术始于1921年，其与关节置换术并称为20世纪骨科领域的重大技术进步。相对于膝关节镜技术的蓬勃发展，肘关节镜技术较为曲折，由早期的“不可能阶段”逐渐到“成熟阶段”，现在普遍被临床医师和患者所接受[2]。肘关节镜的手术体位有仰卧位、俯卧位和侧卧位三种体位[3]。笔者常采用仰卧位，其优点是容易麻醉和进行气道管理，手术容易处理前间室病变，并且容易转为开放手术。

肘关节镜的手术适应证比较广泛，目前有：肘关节游离体、骨性关节炎、滑膜炎、剥脱性软骨炎、肘关节内骨折、肱骨外上髁炎、桡骨头切除、肘关节不稳及肘关节僵硬等。肘关节镜手术前应注意以下原则：(1)将肱骨外髁、内髁、桡骨肱骨小头、尺骨鹰嘴及尺神经进行体表标记；(2)用5 ml注射器针头进行外侧入路穿刺进入关节腔，注入20 ml生理盐水，可以使肘关节囊扩张，减少外侧神经血管损伤风险；(3)初学者可采用交换棒技术在内侧入路使用关节镜通道套管，减少手术时间及神经损伤风险。

创伤性肘关节僵硬常见于桡骨头骨折、肘关节恐怖三联征等严重创伤[4]，临床上根据引起僵硬的部位分为关节内，关节外和混合型三种类型[5]。按照僵硬的程度，分为轻度、中度和重度[6]。传统的松解术为切开松解，手术入路包括后侧、前侧、外侧和内侧入路[7]，但传统松解手术切口大，出血多，容易再黏连，从而导致活动范围再次丢失。桡骨小头骨折在肘关节骨折中较常见，约占其33%[8]。按照Mason分型，Ⅲ型桡骨小头骨折可进行桡骨小头置换术[9,10]，但术后肘关节僵硬是常见并发症，严重影响手术疗效及患者满意度。近年来，随着微创关节镜技术的迅速发展，关节镜下松解肘关节逐渐为医患所接受，此方法创伤小，出血少，视野清晰，松解效果好[11]，但桡骨小头置换后肘关节僵硬进行关节镜下松解手术鲜有报道。

本例采用近端外侧和内侧入路松解前间室，采用直接外侧、后外侧及后正中入路松解后室，解除了肘关节僵硬的病因，从而快速恢复了肘关节功能，提高了患者生活质量及满意度，而且未出现神经血管损伤等并发症。此方法安全可靠，值得临床推广。