髋关节镜导向器引导下精准钻孔减压治疗早期股骨头坏死的近期临床疗效

李志国，赵 斌，王耀霆，庞 兆，赵 喆，邢更彦

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的最终治疗方法是人工全髋关节置换术，由于ONFH多发生于中青年患者，因此绝大多数关节外科医师认为，对此类患者应尽量采取一切可能的治疗措施最大限度保存自身股骨头[1]，这是塌陷前期ONFH治疗的主要目的[2,3]。保头治疗的方法有很多，目前所采用的有手术和非手术疗法[4-7]。双磷酸盐类、他汀类药物、抗凝血剂及ESWT等非手术疗法治疗早期ONFH已经有报道，但收效甚微，手术疗法包括钻孔减压、骨髓干细胞移植术、植骨术(自体或异体皮质松质骨或松质骨移植、异体骨软骨移植带血管的肌瓣移植及带血管的骨瓣，如髂骨瓣和腓骨瓣移植等)、截骨术等，其中钻孔减压广受认可，在此基础上研究发展了钻孔后植骨、同种异体腓骨移植支撑、小直径多孔道髓内钻孔、非血管化自体骨移植、钽棒置入等诸多新技术，据报道效果不一[8]。股骨头减压由于其治疗塌陷前期ONFH临床效果相对确切，手术创伤小，操作简单，并发症发生率低，是目前最常采用的治疗塌陷前期ONFH的外科治疗方法[9，10]，同时钻孔减压也是多种其他手术方法的基础。然而，传统的钻孔减压方法依靠C形臂X线机透视间接判断钻孔减压的位置精准性差，效果不确切[11，12]，在此基础上研究发展的诸多新技术的临床意义也不理想[13-16]。本研究所采取的导向器引导下股骨头坏死区精准钻孔减压，能将钻孔位置精准定位到股骨头坏死区域，提高了钻孔减压的准确性，手术效果好，同时更可为以钻孔减压为基础的其他新技术提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-04至2018-08解放军总医院第三医学中心骨科诊断为ONFH的患者60例(93髋)，均接受导向器引导下精准股骨头钻孔减压治疗。纳入标准：(1)ONFH诊断结合患者病史、影像学检查结果(包括X线片和MRI检查)；(2)有患侧髋部疼痛不适，查体髋关节活动无明显受限；(3)ONFH按ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；(4)既往无因ONFH接受过相关外科治疗。

患者18～53岁，平均38.3岁，男44例，女16例，出现关节疼痛等症状7 d～14个月。其中激素性ONFH28例，酒精性ONFH11例，8例为武警战士训练所致，不明原因13例。

1.2 方法

1.2.1 导向器(图1) 其外形及工作原理类似于膝关节镜手术的胫骨定位器，左侧卡口用于与关节镜组合，中间带滑动槽的金属臂为同心圆的一部分，右侧为克氏针空心套筒，用于穿过克氏针，根据选择的克氏针直径选用不同孔径的克氏针套筒，小圆形旋钮与克氏针套筒一体，可在金属臂槽中滑动调整克氏针套筒的位置。

图1 导向器

1.2.2 手术方法 患者麻醉后取仰卧位，置于骨科牵引床进行牵引。将患侧下肢轻度外展15°～25°，屈髋10°～15°，足部固定于牵引臂，内旋使足尖向上，C形臂探头的中心放在大转子水平。患肢牵引后(通常大于1.2 cm)，透视下将穿刺长针头插入髋关节间隙。按髋关节镜手术过程置入关节镜，此时可观察到股骨头表面软骨，根据术前X线片和MRI确定的股骨头坏死区，将关节镜视野中心对准坏死区域软骨(一般根据需要可同时行髋关节滑膜清理术，如果患者关节软骨表面有变化或Ⅲ期患者，可直接将视野对准病变软骨即可)。将导向器安装好，水平置于髋关节外侧，调整导向器上旋钮的位置使进针点位于大转子下方7 cm左右(根据患者体型胖瘦调整)，沿导向器克氏针套管钻入克氏针，微调导向器上旋钮的位置可再次钻入多根克氏针，根据坏死面积大小一般钻入3～6根克氏针，根据同心圆原理，克氏针的出针点会出现在关节镜视野中心，也就是坏死区域(图2A)。C形臂X线机透视下再次验证克氏针的位置(图2B)。

图2 髋关节镜导向器引导下精准钻孔减压手术步骤

1.2.3 观察指标 所有患者术前均拍骨盆前后位及患髋正位、蛙式位X线片，MRI检查，术后随访时拍X线片和MRI检查，ONFH按ARCO分期标准进行分期。术前及术后随访中按Harris髋关节评分系统进行评分。嘱患者术后1、3、6个月及1年复查，以后每半年随访复查1次。

2 结 果

60例(93髋)获得随访，平均随访13个月。术后Harris评分为(87.40±5.34)，较术前的(74.19±12.19)明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。术前与术后VAS评分比较，差异无统计学意义。以术后股骨头塌陷为终点，2例病情进展股骨头发生塌陷。无感染及术中、术后股骨转子间或股骨颈骨折发生。

3 讨 论

塌陷前期ONFH最主要的治疗措施是在早期诊断基础上尽早进行外科技术治疗，最大限度保留患者自身股骨头，避免或延缓病情进展为股骨头塌陷，甚至出现骨关节炎而不得不接受人工全髋关节置换手术治疗。早期ONFH保头治疗的临床治疗效果不确定[11，17]。理想的治疗方法应该是临床治疗效果具可重复性和一致性[2]，低并发症发生率，在治疗的同时能够准确定位股骨头内坏死区域，有的放矢地进行针对坏死区域的治疗，但到目前为止，尚无一种方法达到理想的定位和治疗效果[2，17]。

导向器引导下的精准钻孔减压能真正做到准确定位。传统的钻孔减压，依靠C形臂X线机透视间接判断钻孔减压位置，定位不确切，往往达不到理想位置。术中需反复多次透视和调整进针点和方向，增加了患者和操作者暴露在放射线下的时间。多次调整和进针也使股骨头、颈内骨质结构破坏，实际操作中为达到理想的克氏针透视位置往往要反复进针多次，尤其对于提倡小直径多孔道钻孔的实际意义已不存在，股骨头、颈内的骨质破坏甚至比单通道大直径的钻孔更加严重。另外，在透视正位和蛙式位的过程中需调整下肢位置，对于未在理想位置的克氏针很容易发生弯针或断针。

导向器引导下的钻孔减压则是真正理想中的钻孔减压。首先，定位准确，能做到“指哪打哪”，钻孔效果确切，具有可重复性和一致性；其次，C形臂X线机透视数量大大减少，仅在髋关节镜进针时透视即可，对于关节镜操作熟练者甚至可以不用透视，既保护了患者也避免操作者暴露于放射线下，不用透视就能精准地定位并进行钻孔减压；而且钻孔过程中避免了克氏针穿入髋臼等弯针、断针的并发症，手术过程安全，避免反复进针、反复透视的时间，缩短了手术时间，提高进针准确率，避免反复穿针造成的骨质破坏。另外，对于需置入松质骨、同种异体骨、钽棒等内植物的手术还能提供限深，防止进入过深进入关节腔或进入过浅起不到支撑作用。

本研究回顾性分析了中青年塌陷前期ONFH患者接受导向器引导下股骨头坏死区精准钻孔减压治疗的近期临床治疗效果，但本组病例随访时间相对较短，尚需要更大样本量，长时间随访以进一步观察此技术对早期ONFH保头治疗的临床疗效。

综上所述，导向器引导下股骨头坏死区精准钻孔减压能将钻孔位置精准定位到股骨头坏死区域，大大提高了钻孔减压的准确性，手术效果好，同时更为以钻孔减压为基础的其他新技术提供依据，使钻孔减压从理论上的成功迈向了现实，值得临床推广和应用。