超声造影联合细针穿刺手感对甲状腺乳头状癌的诊断价值

胡剑秋，黄钰清，陈祥慧，刘 有，任秀昀

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲状腺癌最常见的一种病理分型[1],目前，超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)在甲状腺结节中的应用越来越广泛[2]，可同时对甲状腺结节进行定性和定量评估[3]。超声引导下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology, FNAC)被视为可疑结节最准确的诊断方法，并被指南推荐，在临床中广泛应用[4]。在穿刺过程中，术者手持穿刺针可感受到穿刺路径上所有组织的软硬程度及结节内是否存在砂粒感。穿刺手感作为一种新颖的诊断方法可以对甲状腺结节的良恶性进行判断。为提高PTC的临床诊断准确率，本研究对比CEUS、FNAC穿刺手感及两者联合在诊断PTC中的价值，为进一步研究穿刺手感在诊断PTC中的作用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017-09至2020-01在我院超声科检查的甲状腺可疑结节患者312例(312个结节)，其中，男93例，女219例，年龄11～84岁，平均(45.1±13.2)岁，结节的最大径0.3～5.1cm，平均(1.3±1.0)cm。纳入标准：(1)经手术病理证实；(2)术前均行CEUS及FNAC，并记录穿刺手感。排除标准：(1)CEUS表现不典型或不清楚；(2)穿刺手感模糊或不能判断；(3)PTC以外的恶性结节；(4)既往有甲状腺手术病史。

1.2 仪器 采用美国GE公司的 LOGIQ E9型超声诊断仪,CEUS采用9L(频率5～9 MHz)高频探头，FNAC采用11L(频率7～11 MHz)高频探头；造影采用的是意大利博莱科(Brocco)公司的声诺维(Sonovue)造影剂；FNAC穿刺针采用日本八光公司23 G细针。

1.3 方法 所有患者检查均由两名相同资历、具有5年以上FNA及CEUS操作经验的医师完成。(1)CEUS检查：患者仰卧位，充分暴露颈前区，超声下定位结节，尽量选定结节最大径线，且图像上能看到正常甲状腺组织的切面，切换至机器设定好的造影模式。嘱患者平静呼吸、避免吞咽动作，造影剂按说明书方法配制，抽取2.0～2.4 ml经肘静脉注射，并采用5 ml 0.9%氯化钠注射液冲管。观察结节的灌注模式及消退过程，并存储图像。以不均匀低增强为恶性诊断标准，高增强、均匀环状增强、等增强及无增强为良性诊断标准[5，6]。(2) FNAC：患者取仰卧位，超声引导下选择穿刺点，注意避开血管、神经。消毒、铺巾、皮下注射局麻药。超声探头以一次性无菌探头薄膜包裹，再次确认穿刺点，在超声实时观察下，同时手持穿刺针直入结节内，在无负压情况下针尖在结节内不同部位来回提插数次，退针。穿刺时注意避开粗大钙化及囊性成分，穿刺结节实性部分，每例取材3～5次。手持穿刺针感受针尖穿过组织的软硬程度，结节的穿刺手感较正常甲状腺组织硬者记录为质硬、与正常甲状腺组织相似者记录为质软，并以结节质硬或砂粒感为恶性诊断标准，质软及落空感为良性诊断标准[7]。

1.4 观察指标 记录每个结节在穿刺过程中穿刺手感，最终以手术病理结果为金标准。采用特征曲线(ROC)评价CEUS、穿刺手感和两者联合应用的诊断效果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0及MedCalc统计软件进行分析。计数资料以%表示，采用独立样本t检验，以CEUS、穿刺手感及两者联合检查的灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制ROC曲线，比较ROC曲线下面积，采用Z检验,以α=0.05为检验水准,对曲线下面积进行成对比较，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 CEUS、FNAC穿刺手感与病理结果 312个结节中，CEUS诊断恶性218个(69.87%)、良性94个(30.13%)；其中良性表现：高增强或环状增强的17个(18.09%)、等增强的63个(67.02%)、无增强的14个(14.89%)，见图1。穿刺手感诊断恶性150个(48.08%)、良性162个(51.92%)，超声引导下穿刺针直入含有微钙化的PTC结节内，多个点状强回声为结节内的微钙化(图2)。病理结果显示PTC 196个(62.82%)、良性116个(37.18%)，PTC的FNAC细胞学涂片，可见砂粒体(图3)。

图1 甲状腺结节常规超声及CEUS图像

图2 甲状腺结节行FNAC时的超声图像

图3 男性患者，48岁，甲状腺左叶PTC病理(HE，×100)

2.2 CEUS、FNAC穿刺手感、联合诊断的分析 CEUS灵敏度可达87.245%，穿刺手感特异度为78.448%，二者联合可提高诊断PTC准确率(97.450%)及敏感度(97.449%)，且阳性预测值与阴性预测值表现均良好，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 甲状腺乳头状癌不同检查方法的诊断价值比较 (n=312；%)

2.3 CEUS、穿刺手感与二者联合对甲状腺结节诊断的ROC曲线结果 单独使用CEUS判定甲状腺结节ROC曲线下面积(0.734)与单独穿刺手感(0.711)曲线下面积差异无统计学意义(Z=0.721)，见图4。但二者联合判定甲状腺结节ROC曲线下面积(0.767)大于单独使用CEUS(Z=2.452,P< 0.05)及穿刺手感(Z=2.184,P<0.05，表2)。

表2 甲状腺乳头状癌不同诊断方法的ROC曲线下面积比较

图4 CEUS、穿刺手感与二者联合对诊断PTC的ROC曲线

3 讨 论

甲状腺癌、肝癌、乳腺癌等多种肿瘤细胞生长、局部延伸和转移的关键步骤是新生血管的形成[8]，CEUS可更好地显示肿瘤的微血管密度和动态增强模式[9，10]，甲状腺癌的CEUS特征表现为低增强、快消退[11]，PTC又以不均匀低增强表现为主[12]。CEUS在甲状腺肿瘤的诊断中具有较高的灵敏度，Zhang等[12]对148例的157个甲状腺结节进行CEUS检查，诊断灵敏度为88.00%，特异度为65.33%，误诊率为34.67%。本研究中，CEUS诊断灵敏度(87.245%)与文献[12]报道基本相符；特异度(59.483%)略低，可能与本研究仅选取PTC、未纳入其他恶性结节及研究对象结节的最大径跨度较大有关。最新公布的非肝脏应用对比增强超声(CEUS)临床实践指南[13]表示：CEUS对肿瘤微血管的诊断具有局限性，尚未有一个指标足够敏感和特异，且CEUS增强程度与病灶大小相关[12]。尽管CEUS已被证明是鉴别其他肿瘤分类有用工具[14]，但仅使用CEUS对甲状腺结节进行评估还不够。

2015年ATA在《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌患者管理指南》建议，若结节≥1 cm(按最大径判定)，且为实性低回声或至少有下列可疑超声特征的一种，则应实施FNAC：边界不清、微小钙化、纵横比大于1、边缘钙化。在进行FNAC时，熟练的医师可轻易通过徒手穿刺感知组织属性[7]。多数良性结节由滤泡和胶质组成，质地柔软，而PTC组织由纤维血管及砂粒体组成，质地较硬[15]。本研究结果发现，穿刺手感的阳性预测值较高(83.333%)，表明穿刺手感对于质硬或含沙砾体结节容易判断，此类型结节性质与病理诊断符合率高。微钙化诊断PTC特异度高达93%～95%[16，17]，细胞学和组织学检查显示微钙化与砂粒体有关，砂粒体在PTC中的检出率达50%[18，19]。本研究中，部分结节在常规超声图像上虽未观察到微钙化(砂粒体)，但穿刺过程中可感受到结节质硬或砂粒感。穿刺手感的灵敏度较低(63.776%)，可能因为结节越小手感的判断越困难，使穿刺针提拉幅度受限，较难清晰感知软硬程度，所以小结节的诊断准确性低于较大结节。穿刺手感也存在一定假阳性，如炎性反应、血肿等吸收后结节机化或纤维化[20]，使结节变硬，穿刺过程中或可产生砂粒感。

有学者通过对1531例甲状腺结节进行FNAC和穿刺手感及二者联合的比较发现，在行FNAC时加入穿刺手感，可显著提高鉴别甲状腺良恶性结节的能力[7]。本研究发现，CEUS与穿刺手感联合在诊断PTC的符合率、灵敏度、阴性预测值、ROC曲线下面积均高于单独使用一种检查方法，二者联合的特异度与阳性预测值较穿刺手感低，与CEUS的特异度与阳性预测值较低有关。两种检查方法从不同的角度对甲状腺结节进行诊断及补充，对于FNAC未能给出明确病理结果者，若上述二者方法联合判定为恶性，可建议患者择期行重复性穿刺，以提高诊断的准确率。本研究还存在穿刺手感主观性较强且存在术者依赖性等不足，但对于具备多次穿刺经验的术者，穿刺手感对诊断PTC具有临床应用价值，穿刺手感联合CEUS对提高PTC的诊断准确率具有实际意义。

综上所述，本研究对比CEUS、FNAC穿刺手感及两者联合在诊断PTC中的价值，证明CEUS联合穿刺手感对PTC诊断的准确性高于单一使用超声造影或穿刺手感。下一步将收集更多病例，为进一步研究穿刺手感在诊断PTC中的作用提供参考。