下颌骨间叶性软骨肉瘤1例

祁玉婷，程 路

间叶性软骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma，MC)是一种发生于骨和骨外软组织，由未分化小细胞和肿瘤性软骨构成的具有独特双相结构的罕见恶性肿瘤[1]，青年人多见，具有恶性度高、易局部复发和转移、预后差等特点。现报道1例下颌骨MC的诊治体会。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，男，31岁，2020-12-01至浙江大学医学院附属第二医院就诊，主诉4个月前发现右下后牙齿松动，影响进食。触及颊侧黏膜时发现膨隆，膨隆处偶有疼痛。体检：右下后牙龈区红肿，舌侧及颊侧前庭沟可触及一半圆型骨性膨隆，质硬，界清，不活动，有轻压痛，无明显叩痛， CT显示右下后牙根尖区见2.5 cm×2 cm暗影伴骨质破坏。于2020-12-03全身麻醉下行下颌骨肿瘤切除术。

1.2 病理检查 (1)大体检查：灰白破碎组织，总大小6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，部分为骨质。(2)镜下观察：肿瘤主要由未分化的小圆细胞及短梭形细胞组成，细胞丰富致密，浸润并破坏颌骨组织，细胞核圆形、卵圆形，染色较深，核仁不明显，核分裂象少见，肿瘤内可见大量鹿角样小血管，局部见分化良好的经典软骨肉瘤区，两种成分相互混杂生长(图1)。(3)免疫组化：肿瘤细胞弥漫表达NKX3-1及bcl2，Ki67增殖指数约15%，不表达CKP、EMA、SMA、desmin、P63、S-100、CD10、ALK、LCA及CD34(血管内皮阳性)(图2)。(4)病理诊断：下颌骨MC。

图1 下颌骨间叶性软骨肉瘤病理学检查结果(HE，×200)

图2 下颌骨间叶性软骨肉瘤免疫组化检测结果(En Vision，×200)

1.3 预后 患者术后恢复良好，随访至2021年4月未见复发及转移。

2 讨 论

MC是软骨肉瘤中较少见的一种亚型，占所有软骨肉瘤的2%～10%，青年人多见，发病高峰在20～30岁，无性别差异[2]。MC大部分来源于骨组织，但较普通软骨肉瘤而言，MC软组织来源比例较高，约占1/3。其最常累及下颌骨和下颌骨，然后是肋骨、脊椎、骨盆、肱骨，这种罕见的肿瘤局部复发及转移率较高，主要转移到肺和骨组织，预后差[3]。

MC的临床表现主要为肿块或疼痛，或出现邻近组织被压迫症状。Tien等[4]对36例下颌骨MC进行研究分析，发现最常见的临床表现为局部肿块形成或增大，其次为鼻阻塞、鼻出血和牙齿松动。MC影像学检查无明显特异性，通常表现为溶骨性病变，可见肿瘤内钙化和肿瘤边缘硬化。

组织学上典型的MC为特殊的双向分化肿瘤，通常可见未分化的小细胞围绕着分化较好的透明软骨岛，两种成分比例不一，混存于同一肿瘤中[5]。间叶小细胞圆形或短梭形，可聚集成团或围绕薄壁血管形成血管外皮瘤样结构。软骨成分分化相对较好，似低级别软骨肉瘤。软骨岛与间叶性瘤细胞界限较清，亦可有移行过渡，过渡区域可见瘤细胞向软骨方向分化的表现[6]。

文献[5，7]报道的免疫组化，MC主要表达CD99、S-100和Sox9，缺乏特异性。Sox9是调控软骨细胞分化和软骨形成的重要转录因子，在MC的小细胞区和软骨区均阳性表达，曾一度认为其可作为MC的特异性标记[8]，但后续研究发现该指标也可表达于其他肿瘤，如去分化软骨肉瘤、Ewing肉瘤、滑膜肉瘤[9]。2020年Yoshida等[10]发现前列腺相关标记物NK3 homeobox 1 (NKX3-1) 对MC的诊断很有帮助，该研究中12例MC均表达NKX3-1，此外11例EWSR1-NFATC2融合肉瘤中有9例表达NKX3-1，而纳入研究的其他小圆蓝细胞肿瘤(包括20例Ewing肉瘤，20例肌上皮肿瘤，11例骨化性纤维黏液样肿瘤等)均未见表达。随后Syed等[11]也证实NKX3-1在MC中阳性表达(小圆细胞核阳性，软骨成分为阴性)，在其他与该肿瘤形态类似的小圆蓝细胞肿瘤中为阴性，因此NKX3-1可作为MC的特异性免疫标记，具有重要诊断价值。

在基因检测方面，2012年Wang 等[12]发现， MC中存在一种新型的融合基因HEY1-NCOA2，近年来不断有研究证实MC具有该特征性融合基因，且检出率较高[13]，因此检测HEY1-NCOA2融合基因有助于MC的诊断及鉴别诊断。

典型的MC诊断并不困难，主要依靠双相结构的组织形态学表现，但当活检取材有限、未见软骨成分时诊断困难，需与其他小圆蓝细胞肿瘤相鉴别，如：孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤(CD34阳性)、Ewing肉瘤/PNET(Fli-1阳性)、小细胞性骨肉瘤(S-100阴性)、恶性淋巴瘤(LCA阳性)、分化差的滑膜肉瘤(EMA阳性)等，当肿瘤以软骨成分为主时还需与去分化软骨肉瘤鉴别，后者在软骨肉瘤的基础上出现明显异型的差分化肉瘤。本病例镜下可见未分化小圆细胞和经典软骨肉瘤区，结合免疫组化，病理诊断为MC。

MC的治疗首选手术广泛切除，术后可辅助放化疗，但效果尚不明确，也有研究认为辅助放疗对肿瘤局部控制有效[14]。下颌骨部位MC因局部解剖结构复杂、外形容貌要求等，手术治疗很难完整切除病变，因此极易局部复发，故常采用外科手术加辅助放化疗等治疗方法[15]。张鲲鹏等[16]对63例下颌骨不同亚型软骨肉瘤的治疗方案进行分析，发现MC应用手术联合放疗的治疗效果最好，中位生存时间超过9年。

综上所述，MC是一种罕见的具有双向分化特征的恶性肿瘤，病理诊断需结合形态学特征和免疫组化标记等辅助手段，易复发和转移的特性使其预后差，患者需积极治疗并且长期随访。