不同剂量瑞马唑仑在ICU 机械通气患者中的镇静效果及对血流动力学的影响

叶冲冲 谢永鹏 骆继业 陈晓兵 王 静 陆思烨 王言理▲

1.江苏省连云港市第一人民医院急诊内科，江苏连云港 222000；2.江苏省连云港市第一人民医院重症医学科，江苏连云港 222000；3.江苏省连云港市第一人民医院医务科，江苏连云港 222000

重症监护室（intensive care unit，ICU）主要收治病情危重患者，常需进行有创操作及频繁的器械监护以维持生命体征，但多数医疗操作均可对患者机体造成应激性刺激加重各系统及器官的损耗，延长ICU 留置时间，因此需辅以必要的镇静镇痛措施[1-5]。瑞马唑仑是新型、水溶性、超短效苯二氮卓类药物，具有传统苯二氮卓类镇静、安眠、抗焦虑、抗惊厥的作用，同时又有起效更快、体内不蓄积的特点，其在体内平均留滞时间仅为咪达唑仑的1/7[6-7]。本研究将探讨ICU 机械通气患者应用不同剂量瑞马唑仑的镇静效果及对血流动力学的影响，以期为瑞马唑仑的临床应用研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月至12 月江苏省连云港市第一人民医院ICU 需机械通气的患者90 例，依据随机数字表法分为研究1 组、研究2 组、研究3 组，每组30 例。三组性别、年龄、原发疾病比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，并获得患者及家属同意并签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较

纳入标准：①入住ICU 需机械通气治疗，预计机械通气时间＞12 h；②年龄≥18 岁；③美国麻醉医师分级（American society of anesthesiologists，ASA）为Ⅰ～Ⅱ级[8]。排除标准：①对研究相关药物过敏；②伴有严重心、肝、肾等全身重要器官功能障碍；③存在低血压或阿片类药物依赖。

1.2 麻醉方法

所有患者采用相同麻醉诱导实施气管插管，进入ICU 后持续经中心静脉导管给药，研究1 组采用瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：32200718，规格：36 mg）0.2 mg/（kg·h），研究2 组采用瑞马唑 仑0.3 mg/（kg·h），研究3 组采用瑞马唑仑0.4 mg/（kg·h），三组均无负荷剂量。

1.3 观察指标

①比较三组的镇静效果：包括达到目标镇静时间、停药后恢复时间、机械通气时间。以用药后Richmond躁动镇静评分法（Richmond agitation and sedation scale，PASS）[9]评价镇静效果，PASS 评分为10 个镇静等级（-5～4 分），-4～-5 分为过度镇静，-3～0 分为轻度镇静，1～4 分为镇静不足；将PASS 评分-2～-3 分为达到目标镇静时间。②比较三组给药不同时刻的血流动力学指标。记录三组给药前（T0）、给药后即刻（T1）、给药1 h（T2）、给药6 h（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。③比较三组用药期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验；多个时间点的比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法校正检验水准。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇静效果比较

三组达到目标镇静时间、停药后恢复时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；三组机械通气时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究2 组和研究3 组达到目标镇静时间短于研究1 组，停药后恢复时间长于研究1 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；研究3 组达到目标镇静时间短于研究2 组，停药后恢复时间长于研究2 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 三组镇静效果比较（）

注：与研究1 组比较，aP ＜0.05；与研究2 组比较，bP ＜0.05。

2.2 三组不同时间点的血流动力学指标比较

整体分析发现：三组MAP、HR 时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示瑞马唑仑给药后可造成患者血流动力学变化。进一步两两比较，组内比较：三组T2时MAP、HR 低于T0、T1时，T3时MAP、HR 高于T2时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：三组间相同时间点MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 三组不同时间点的血流动力学指标比较（）

注：与同组T0 比较，aP ＜0.05；与同组T1 比较，bP ＜0.05；与同组T2 比较，cP ＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 三组不良反应发生率比较

研究3 组不良反应发生率高于研究1 组、研究2 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；研究1 组与研究2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 三组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

机械通气是ICU 患者主要的呼吸支持方式，需辅以有效的镇静镇痛以维持血流动力学的稳定，减少相关并发症的发生[10-12]。目前临床常用的镇静药物包括丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、咪达唑仑等，前三者虽起效快、作用时间短，但可产生呼吸抑制、影响血流动力学、出现恶心呕吐等不良反应，而咪达唑仑起效时间长[13-16]。因此，如何寻求一种更为满意的镇静镇痛药物成为临床医师关注重点。

本研究结果显示，研究2 组和研究3 组达到目标镇静时间短于研究1 组，停药后恢复时间长于研究1 组（P ＜0.05）；研究3 组达到目标镇静时间短于研究2 组，停药后恢复时间长于研究2 组（P ＜0.05）。提示瑞马唑仑的药物起效时间、停药后恢复时间与药物剂量有关。整体分析发现：三组MAP、HR 时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示瑞马唑仑给药后可造成患者血流动力学变化。组内比较：三组T2时MAP、HR 低于T0、T1时，且T3时MAP、HR高于T2时（P ＜0.05）；三组间相同时间MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示应用0.2～0.4 mg/（kg·h）的瑞马唑仑镇静效果佳，且其镇静效果与作用剂量有关，不同剂量对患者血流动力学无明显影响。瑞马唑仑作为一种新型苯二氮卓类药物，作用于γ-氨基丁酸受体，诱导γ-氨基丁酸受体耦联的氯离子通道开放，促进氯离子流入胞内而产生超极化，抑制突触后电位，减少中枢神经元放电，降低神经元的兴奋性，达到镇静、遗忘、抗焦虑等作用[17-20]。相较于同属于苯二氮卓类药物的咪唑安定，咪达唑仑为非代谢活性药物，通过非特异性血浆脂酶迅速代谢，无肝脏代谢的体内蓄积，经肾脏排泄，代谢产物无药理活性，体内留置时间短[21-22]。本研究中三组T2时MAP、HR 虽有所下降但均在正常范围内，提示瑞马唑仑对血流动力学影响小。Wesolowski 等[23]研究认为，咪达唑仑是一种安全有效的程序性镇静药物，长时间或高剂量输注不产生体内蓄积和延长效应，可用于ICU 的静脉麻醉和镇静药物。陈瑜等[24]研究证实瑞马唑仑在安全剂量范围内应用于全麻诱导患者对其血流动力学无明显影响，与本研究结论一致。

此外，本研究结果显示，研究3 组不良反应发生率高于研究1 组、研究2 组（P ＜0.05）；研究1 组与研究2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示高剂量瑞马唑仑可增加不良反应发生率。0.3 mg/（kg·h）瑞马唑仑相较于0.2 mg/（kg·h）起效和恢复时间更短，不良反应更少。Pastis 等[25]证实，与咪达唑仑比较，瑞马唑仑应用于软性支气管镜检查中的不良事件发生率更低。

综上所述，瑞马唑仑应用于ICU 机械通气患者中具有镇静起效快、恢复快、血流动力学稳定、不良反应少的特点，而应用0.3 mg/（kg·h）剂量的效果最佳。