基于数据挖掘技术探讨马红珍治疗IgA 肾病用药规律

孙华洁 丁越越 陈智渊 叶晴晴 范军芬 马红珍

IgA 肾病是临床最常见的肾小球疾病，是导致终末期肾病的重要原因之一[1]。该病临床表现以反复发作的肉眼或镜下血尿为主，伴或不伴蛋白尿，归属中医“尿血”“溺血”“水肿”“虚劳”等范畴。马红珍教授是浙江省级名中医、叶氏内科流派传人，师从第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李学铭，从事肾脏疾病临床及科研工作30 余年，擅长运用中医理法方药辨证治疗IgA 肾病，临证以明确诊断为前提，贯彻“以平为期”治疗理念，扶正为本，适时祛邪，标本兼顾。本研究基于数据挖掘方法，分析处方药物频次及关联规则，并分析不同辨证分型的组方规律，探讨马红珍教授治疗IgA 肾病的用药规律，为总结其学术经验提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2020 年1 月—2020 年8 月马红珍教授在浙江中医药大学附属第一医院门诊治疗的IgA 肾病患者54例，共171 诊次，收集完整的病案资料（包括四诊摘要、诊断、药物组成及用量等）。

1.2 诊断标准 IgA 肾病诊断标准参照王海燕《肾脏病学》第3 版[2]。免疫病理：主要表现为以IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM 的沉积。

1.3 纳入标准（1）符合IgA 肾病诊断标准者；（2）年龄18～75 周岁；（3）中药处方中有完整的药物组成和剂量；（4）依从性较好者。

1.4 排除标准（1）有严重的心脑血管疾病；（2）有严重的肝功能不全；（3）患有精神疾病不能配合；（4）同时伴有尚未控制的其他慢性疾病；（5）对方剂中任何一味中药过敏；（6）四诊摘要、诊断、用药及用量等记录缺失者。

1.5 数据库建立 根据诊断、纳入及排除标准，最终收录患者54例，共计171 诊次，将病案资料录入至中医传承辅助平台（V2.5）软件，构建数据库。

1.6 统计学方法 对药物的频次频率进行统计分析，并基于关联规则进行组方规律分析，基于“熵聚类”和“改进的互信息法”进行新方分析，以及对主要证型进行组方特点分析。

2 结果

2.1 药物频次频率分析 在171 诊次病案资料中，共出现药物139种。用药频次>68，药物频率在40%以上的分别为黄芪、茯苓、防风、牛膝、炒白术、山药、僵蚕、大黄、党参、车前草、桃仁、山茱萸、玉米须、青风藤、地龙、丹参、芡实。见表1。

表1 171 诊次IgA 肾病患者处方药物频次频率表（用药频次>68，频率>40%）

2.2 基于关联规则的组方规律分析 依据药物组合出现的频次从高到低排列，前5 位分别是黄芪-茯苓，黄芪-防风，牛膝-黄芪，黄芪-炒白术，黄芪-山药。根据实际情况，设置为支持度40%，置信度为0.9，分析此条件下的组方规律（见表2）。分析方剂中药物组合关联规则（见表3），组方规则的网络展示图见图1。

图1 171 诊次IgA 肾病患者处方组方规律的网络展示图

表2 171 诊次IgA 肾病患者处方药物组合频次（支持度>40%，置信度＞0.9）

表3 171 诊次IgA 肾病患者处方药物组合关联规则（置信度=1）

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析 基于改进的互信息法的药物间关联度分析，根据方剂的数量，设置相关度为8，惩罚度为2，通过无监督的熵层次聚类算法提取相关组合（见表4-6），基于复杂系统熵聚类产生6个候选新处方，见表7。

表4 171 诊次IgA 肾病患者处方3 味药物核心组合

2.4 基于关联规则的常见证型组方规律分析 四诊合参，171 诊次辨证分型如下：浊瘀互结证50例，气阴两虚证49例，气虚夹瘀36例，肺脾气虚证21例，湿热蕴脾8例，脾肾阳虚7例（见图2）。将支持度设置为40%，置信度为0.9，在此条件下探究IgA 肾病临床常见证型的组方规则网络组方图（见图3）。

图3 171 诊次IgA 肾病临床常见证型组方规律网络组方图

表5 171 诊次IgA 肾病患者4 味药物核心组合

表6 171 诊次IgA 肾病患者处方5 味药物核心组合

表7 171 诊次IgA 肾病患者处方基于复杂系统熵聚类的新处方

图2 171 诊次IgA 肾病患者处方临床辩证分型比例

3 讨论

本研究应用中医传承辅助平台软件，通过关联规则和聚类算法，对马红珍教授治疗IgA 肾病的用药经验进行分析，较好地验证了其用药特点。马老师认为，IgA 肾病多属本虚标实，常以肺脾肾亏虚为本，以湿热、血瘀、浊毒、风邪等为标，故治疗上以平为期，“不断扶正”的思想贯穿始终，尤为注重脾肾两脏的调护，病程中“适时祛邪”，平调阴阳。

药物频次分析结果显示，马老师高频用药有黄芪、茯苓、防风、牛膝、炒白术等。药物分类以补虚药为主，其次为利水渗湿药、收涩药、活血化瘀药等。进一步细分，补虚药常用黄芪、党参、太子参、白术、山药等，利水渗湿药用茯苓、玉米须、薏苡仁、车前草等，收涩药用山茱萸、芡实、金樱子等，活血化瘀药用丹参、丹皮、牛膝、桃仁等。上述用药特点反映了马老师用药多轻灵平和，不追求竣补竣攻，始终以补虚扶正为重点，对于病程中出现的湿热、瘀血、浊毒，随证加减药物，适时祛邪。

药物组方规律结果显示，马老师治疗IgA 肾病的核心药物为黄芪、党参、茯苓、山药、防风、炒白术、大黄、牛膝、僵蚕等。其中出现频率最高的药对依次为“黄芪-茯苓”“黄芪-防风”“牛膝-黄芪”“黄芪-炒白术”“黄芪-山药”，多归为肺、脾、肾经。肺为水之上源，位上焦，金水相生，治水当先治气，脾属中焦，乃先天之本，输布和运化水谷精微，肾位下焦，为后天之本，代谢全身水液，肾气又可分清降浊形成尿液。三焦畅通则机体水液代谢正常。以上反映了马老师在治疗IgA 肾病时，注重调节“肺-脾-肾”轴，通调三焦，扶正固本。

通过对171 诊次患者病案进行辨证分析，前三位分别为浊瘀互结证、气阴两虚证、气虚夹瘀证。对上述证型进行组方规律探究，结果显示，浊瘀互结证常使用黄芪、大黄、桃仁、地龙、牛膝、车前草，此方为国家级名中医李学铭所创之“消瘀泄浊饮”，化裁自《医林改错》“补阳还五汤”，制大黄为君药，发挥通利逐瘀、荡涤胃肠、清除邪浊作用，桃仁、牛膝活血祛瘀，配伍虫类药地龙，加强化瘀通络功效，此三味药物为臣药，佐药选取生黄芪，补气行血，使药力布达全身，车前草为使药，利水通淋，引浊毒下行[3]。若瘀血重者常配伍川芎、丹参，痰湿重者配伍姜半夏、陈皮，浊毒甚者配伍石见穿、六月雪。气阴两虚证，常用药物组成为黄芪、生地黄、山药、山茱萸、茯苓，肾精不固者配伍芡实、金樱子，肺气虚者配伍炒白术、防风，血虚者配伍当归、丹参。气虚夹瘀证常用药物亦选用消瘀泄浊饮，补气泄浊，泄中寓补，若气阴两虚加用党参、生地黄，脾肾亏虚则配伍山药、山茱萸，肺气不固配伍炒白术、防风，风湿阻络配伍僵蚕、青风藤等。上述辨证加减反映了马红珍教授博极经典，善用经方、小方，药小力专。如黄芪与党参伍用，取自《脾胃论》补中益气汤，可补脾益肺，益气养血。由金樱子、芡实组成的“水陆二仙丹”出自《洪氏经验集》，有益肾滋阴、收敛固摄之功效，可治疗肾虚所致的小便频数、遗尿等。女贞子、墨旱莲组成的“二至丸”，长于补益肝肾，滋阴止血，对于肾性血尿疗效佳。肺脾气虚患者，可因外感而致病情反复，由“黄芪、白术、防风”组成的“玉屏风散”功效为益气固表止汗，可提高患者御邪能力，实现“未病先防”。

在临床诊疗IgA 肾病过程中，根据患者临床表现和病理类型，常需联合激素、免疫抑制剂共同使用，在激素使用过程中常伴随较多副作用。马老师认为，在激素足量使用阶段，患者常可表现为面赤、易兴奋、食欲旺盛、盗汗、寐欠安等，常见肝肾阴虚证，当滋阴降火，常用六味地黄丸化裁，可兼夹湿热，常配伍黄连温胆汤、三仁汤清热化湿。激素逐渐减至较小剂量时，患者常表现为疲倦乏力，怕冷，易感冒，辨证属脾肾阳虚证，法当温补脾肾，益火之源，常用金匮肾气丸；若辨为肺脾气虚证，常用加味四君子汤合玉屏风散。此外，若患者湿热、瘀血明显者，常提示病情易反复，宜及时祛邪。激素治疗过程配伍中药，既可改善不适证候，又为平稳撤激素提供支持。

综上所述，基于中医传承辅助平台，马红珍教授治疗IgA 肾病时注重调节“肺-脾-肾”轴，不断扶正，适时祛邪，寓泄于补，补而不滞，善用经方、小方，用药注重整体阴阳平衡，并兼顾药物副作用的调理。本研究获取的核心药物组成及新处方，为研究和传承其学术思想提供了数据支持和新思路。但数据挖掘方法仍需结合中医药理论知识和临床实践综合考量，以更好地贡献于临床诊疗。