超声造影在甲状腺木乃伊结节与乳头状癌鉴别诊断中的价值

范 品 雷志锴

甲状腺木乃伊结节最早由Lacout 等[1]提出，是由囊性或囊实性结节内部囊液被吸收、塌陷、皱缩而成。这类良性结节在二维超声上与甲状腺恶性结节极为相似，特别是甲状腺微小乳头状癌，容易给患者造成焦虑和不必要的诊疗（如穿刺活检甚至外科手术等）。目前国内外对甲状腺木乃伊结节的超声造影特征研究较少。本研究回顾性分析甲状腺木乃伊结节与乳头状癌的超声造影特征，旨在探讨超声造影在鉴别两类结节中的价值，提高木乃伊结节诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年10 月—2020年10 月在杭州市肿瘤医院就诊的甲状腺结节患者，选取甲状腺木乃伊结节患者39例，甲状腺乳头状癌患者45例。本研究经我院医学伦理委员会批准，批件号：【2019】医伦审第（010）号-01。

1.2 诊断标准 木乃伊结节诊断标准[2-3]符合以下3条中任何1 条即可：（1）最初超声表现为囊性成分>50%，随访过程中最大径减少30%以上，随访时间＞3个月；（2）细针穿刺涂片，无细胞成分；（3）病理报告穿刺物至少为含铁血黄素、多核巨噬细胞、纤维细胞中2种以上，可以见到少许正常滤泡细胞，未见异常滤泡细胞及肿瘤细胞。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）结节均为单发，患者术前均行甲状腺超声造影检查；（2）二维超声结节均呈低回声；（3）结节内无明显粗大钙化；（4）结节内无明显液性成分。排除标准：（1）进行过硬化治疗或消融治疗；（2）图像数据不完整。

1.4 仪器与方法 采用百胜Mylab Class C 超声诊断仪，造影专用探头频率7～10MHz，选用意大利博莱科公司生产的声诺维（SonoVue）作为超声造影剂，使用前注入5.0mL 生理盐水振荡，制备为混悬液。患者仰卧，颈部过伸位充分暴露甲状腺区域后常规扫查甲状腺双侧叶及峡部，发现目标结节后固定探头切换到超声造影模式，经肘静脉团注2.4mL 造影剂，同时快速注入5.0mL 生理盐水（嘱咐患者检查中避免吞咽动作，时间≥2min），储存超声造影动态图像，并观察其增强模式。为排除不同操作人员之间的差异，确保最佳的图像质量，所有检查均由具有10 年甲状腺超声诊断经验和5 年超声造影检查经验的同一操作人员进行，以上造影图像资料均由2 位诊断甲状腺结节疾病高年资医师进行分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，甲状腺结节超声造影的特征如增强水平、增强均匀性为计数资料，以例数表示，采用Fisher 精确概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 甲状腺木乃伊结节患者39例，男18例，女21例，年龄21～57（38.42±7.44）岁，结节最大径0.4～1.4（0.79±0.36）cm；甲状腺乳头状癌患者45例，男19例，女26例，年龄20～60（40.24±7.25）岁，结节最大径0.5～1.3（0.81±0.27）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者超声造影特点比较 甲状腺木乃伊结节组患者与乳头状癌组患者超声造影特点比较，差异有统计学意义（P＜0.05），木乃伊结节多表现为整体无增强，而乳头状癌多表现为不均匀低增强，见表1，图1-4。

表1 甲状腺木乃伊结节与乳头状癌超声造影表现比较（例）

图1 甲状腺木乃伊结节声像图

图2 甲状腺木乃伊结节超声造影示整体无增强

图3 甲状腺乳头状癌声像图

图4 甲状腺乳头状癌超声造影示不均匀性低增强

3 讨论

甲状腺内一些囊性或囊实性结节，由于囊内出血、感染等原因导致囊内细胞坏死，囊液会逐渐吸收、胶质浓缩，萎缩塌陷为体积较小的实性结节，同时表现出形态变化，这个过程称为甲状腺结节的木乃伊化，可自发发生，也可能发生于甲状腺结节细针抽吸（FNA）或经皮无水乙醇、射频消融治疗之后，这类结节被称为“木乃伊结节”[1]。甲状腺木乃伊结节是不需要临床干预的良性结节，但与甲状腺恶性结节的二维超声声像图存在一定的重叠，按照美国放射学会提出的TI-RADS 分类系统[4]，此类结节常被分为4 类以上，容易被常规超声误诊。因此，准确诊断甲状腺木乃伊结节对于决定患者是否需要进行甲状腺穿刺活检有重要意义。

彩色多普勒血流成像不能显示组织内微灌注特征，鉴别甲状腺良恶性结节的作用有限，超声造影作为一种新的超声检查技术，在甲状腺局灶性结节的鉴别诊断中能提供比常规超声更好的动态微血管灌注特征[5]。本研究发现，木乃伊结节中79.5%（31/39）表现为边界清晰的整体无增强，可能与结节内为浓缩的胶质或出血机化，并无新生血管有关；20.5%（8/39）表现为稀疏低增强，可能与木乃伊化前的囊性结节内存在部分实性成分有关。而本研究中84.4%（38/45）的乳头状癌表现为边界不清晰的不均匀低增强，与国内多数学者研究结果相仿[6]。分析其原因为结节比较小，直径在1cm 左右，肿瘤新生血管未能完全形成，早期的动静脉瘘尚未形成，或已形成的血管处于低功效状态，导致结节血供不丰富，增强不均匀可能与其内成分不一，部分结节内出血、液化、坏死、钙化、瘢痕形成导致血供分布不均衡有关[7]；15.6%（7/39）表现为高增强或等增强，这几例最大直径均大于1cm，可能与结节处于生长速度加快期，有更多新生血管形成有关。

超声造影在鉴别诊断甲状腺木乃伊结节与乳头状癌方面具有重要价值，通过分析甲状腺木乃伊结节的造影特点，再结合其既往常规超声特征，能进一步提高对该病的诊断率，减少误诊，适当降低TIRADS 分类，尤其对初检和失访患者能够避免不必要的手术和穿刺活检。由于本次研究中结节体积小且样本量较少，并未对体积较大的甲状腺木乃伊结节和乳头状癌进行研究，结果可能会有偏差，后期还需要对结节大小进行分层以及更大样本量研究。