穿支血管蒂裸化促进动脉穿支螺旋桨皮瓣存活的临床应用

蓝益南 蔡晓斌 李 健 吴凌峰 江 洵 刘舜平 刘 丰 毛 幸

小腿远端及足踝部创面多伴有骨、肌腱外露，游离植皮不易成活，皮瓣修复是解决此类创面的有效方法。皮瓣的选择很多，包括局部筋膜皮瓣、肌皮瓣以及带主干血管游离皮瓣移植等[1-3]。近年来“穿支皮瓣”的应用受到青睐，符合“缺什么补什么”的重建原则[4-5]。然而传统带蒂穿支皮瓣修复创面易造成蒂部猫耳隆起。日本Hyakusoku 等[6]发明的穿支血管蒂螺旋桨皮瓣可以很好地解决蒂部美观问题，但皮瓣有一定的坏死率[7-8]。我院通过改良手术方式，将螺旋桨皮瓣穿支血管蒂裸化，既能消除传统带蒂穿支皮瓣的猫耳隆起，又能促进穿支螺旋桨皮瓣的存活，临床效果满意。

1 临床资料

本文回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月浙江省丽水市中心医院修复重建手外科收治的7例小腿远端及足踝部软组织缺损，使用穿支血管蒂裸化的动脉穿支螺旋桨皮瓣修复创面并获随访的患者资料。患者临床资料包括：年龄、性别、病因、创面缺损位置、皮瓣大小、皮瓣旋转度数、皮瓣穿支血管的起源、供区修复以及术后并发症（见表1）。本研究经医院伦理委员会审核通过，审批号：科研伦审（2021）第（40）号。

表1 7例使用穿支血管蒂裸化的动脉穿支螺旋桨皮瓣修复小腿远端及足踝部创面患者的临床资料

2 方 法

手术治疗前1 周禁烟酒，改善全身营养状况，有高血压、糖尿病等慢性病者先治疗慢性病，待患者全身情况好转后手术。所有患者均采用椎管内麻醉，仰卧位，术前先在彩色多普勒超声下探查确定穿支部位，下肢充气止血带不驱血状态下进行手术，术中使用手术放大镜进行皮瓣切取。根据术前穿支体表投影点设计穿支螺旋桨皮瓣，皮瓣包括两个桨叶，主桨在穿支血管的近端，其面积匹配待修复创面的面积，副桨位于穿支点远端至创面的范围。先切开皮瓣一侧进行探查，找到皮瓣合适穿支位置，可以根据术中探查的合适穿支位置重新设计皮瓣，仔细游离出穿支血管蒂，游离至血管蒂处需用显微器械精确解剖血管蒂，用显微剪刀小心切除妨碍穿支血管旋转的周围筋膜组织以进一步裸化穿支血管蒂，一般血管蒂游离长度至少2cm，以降低皮瓣旋转后因穿支血管扭转造成的供血影响，然后完整切取皮瓣，皮瓣切取后先缝回原位，观察皮瓣血供，待皮瓣血供良好后主桨旋转覆盖受区创面，副桨覆盖供区，供区创面无法完全被副桨修复时可用游离皮片移植。

3 结果

本组7例小腿远端及足踝部皮肤软组织缺损患者，年龄35～70 岁，平均52 岁；创面软组织缺损面积6cm×5cm～15cm×8cm，3例为外伤，4例为静脉曲张（3例）、皮肤癌（1例）引起的慢性溃疡，其中4例创面位于胫侧及内踝，予胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复，3例创面位于腓侧及外踝，予腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复，皮瓣穿支血管蒂游离裸化长度均≥2.0cm，皮瓣面积为8cm×8cm～21cm×10cm。所有供区均行游离植皮，所有植皮区予棉球打包加压。术后常规镇痛、抗血管痉挛、改善微循环等对症治疗。术后所有皮瓣及植皮成活，创面均Ⅰ期愈合，术后无1例发生并发症，患者随访时间为1～6个月。典型病例见图1-2。

图1 左踝部外伤致皮肤软组织缺损治疗前后对照

3 讨论

小腿远端及足踝部创面理想的皮瓣修复应该是美观实用、供区损伤小、手术简单、并发症低。局部筋膜皮瓣因移动性差，其选择非常有限，带蒂穿支皮瓣蒂部猫耳畸形，皮瓣坏死率较局部筋膜皮瓣高[9]。肌皮瓣供区破坏大且受区创面臃肿使得应用受到严格限制。游离皮瓣的应用越来越广泛[10]，但相对带蒂皮瓣手术时间明显延长，还需拥有较强的显微血管吻合技术，同时牺牲了一条主干血管。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣美观实用、供区损伤小且手术操作简单，但有一定的并发症。Hifny 等[2]报道了11例采用穿支螺旋桨皮瓣修复下肢远端皮肤缺损，有18%发生并发症，其中1例出现皮瓣远端坏死，1例皮瓣表皮坏死。沈立锋等[11]报道应用螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损25例，有3例皮瓣术后出现静脉回流障碍，2例经放血疗法最终皮瓣成活，另1例皮瓣远端坏死予清创及植皮后创面愈合。俞芳等[12]报道了胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿远端及足踝部创面30例，3例皮瓣远端部分表皮坏死，经换药后愈合；1例皮瓣远端坏死，经再次皮瓣修复后愈合；1例皮瓣坏死，经长期换药后疤痕愈合。Sisti 等[13]报道了1315例螺旋桨皮瓣，在修复相应创面后其中72.8%顺利愈合，22.6%发生并发症，主要并发症包括皮瓣部分坏死（86例，6.54%），静脉充血（66例，5.0%），皮瓣完全坏死（35例，2.7%），总并发症发生率为14.2%。在最近的一项Meta 分析研究证据表明，螺旋桨皮瓣总体失败率和并发症发生率为21.4%[8]。

图2 左下肢皮肤癌治疗前后对照

在我院这项回顾性研究中，我们改良了手术方式，即对穿支血管蒂进行了裸化，与上述文献报道不同，我们术后未观察到皮瓣供血不足、皮瓣静脉淤血以及皮瓣部分或完全坏死等一系列并发症，这7例患者术后皮瓣均成活，且修复后外形美观，是一种比较理想的修复技术。我们认为穿支血管蒂裸化的动脉穿支螺旋桨皮瓣能够综合前述皮瓣的优缺点，特别适用于小腿远端及足踝部软组织缺损的修复。

国外学者Teo[14]以及国内陶友伦和张世民[15]教授主张，裸化穿支血管蒂对穿静脉非常重要，可以避免皮瓣旋转对皮瓣静脉回流系统的影响，但均未进行相关的临床以及实验研究。

综上所述，我们认为术中穿支血管蒂裸化可以促进动脉穿支螺旋桨皮瓣的存活。且皮瓣修复后外形美观，手术操作相对简单，安全有效，适用于小腿远端及足踝部软组织缺损的治疗。但本研究属于回顾性分析，与前瞻性研究比较可靠性低，且病例数偏少，尚需增大样本量进一步研究。