带尺骨的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植修复指背复合组织缺损临床研究

唐正华 丁法明 陈龙华 徐星星 王 巍

最大程度保留手指外形以及功能是目前临床治疗手部皮肤缺损伴骨外露以及肌腱缺损的主要目标[1]。已有临床报道显示，采用游离带肌腱的尺动脉腕上皮支皮瓣移植修复手指掌、背侧软组织合并肌腱缺损的复合伤，疗效显著[2]。对于合并指背骨皮质缺损的复合伤，传统修复方法通常选择直接缩短患指后对应吻合相关组织或取自体髂骨植骨，并单纯取掌长肌腱等肌腱组织移植，再选取邻指带蒂皮瓣转位覆盖创面，可能还需切取上肢局部断层皮片覆盖供区[3]。带尺骨的复合皮瓣应用广泛有效，在修复手背皮肤合并掌骨缺损方面疗效较为显著[4]，而采取单一供区修复同时伴有骨、肌腱等复合组织缺损的方法，国内外报道较少。本研究运用带尺骨及尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复术修复指背复合组织缺损的患者，观察其临床运用效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省台州骨伤医院2014 年8 月—2019 年7 月因手指外伤导致指背复合组织缺损收治住院的患者92例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各46例。本研究经医院伦理委员会批准备案，批准号：2014S0150063。

1.2 纳入标准（1）年龄19～55 岁；（2）损伤部位限于拇指近节指背及2～5 指近中节指背，组织缺损单指皮肤缺损且缺损面积4cm×7cm 以内[5]；（3）缺损组织除皮肤软组织外，须包括伸指肌腱、指背骨皮质（骨缺损>0.5cm×0.5cm，骨缺损不跨关节，肌腱缺损长度不受限制）；（4）自愿参与本研究。

1.3 排除标准（1）患有骨质疏松症、骨肿瘤、肝病、甲亢等影响钙磷代谢及骨源性碱性磷酸酶（BALP）指标的患者；（2）患有心脏病、高血压、高脂血症、糖尿病等内科疾病者；（3）患有风湿免疫性疾病，应用皮支类固醇激素治疗者；（4）精神异常，无法配合治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组采用取髂骨植骨+带尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植。（1）移植受区准备：术前完善患指X 线正侧位片检查，创面均Ⅰ期清创，术后抗炎对症，待创面清洁，肉芽组织生长良好，除外感染后行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术前C 型臂下透视，明确骨缺损范围，术中彻底清创，解剖游离出指固有动脉、指背静脉，固有神经或指背神经，修剪肌腱两侧断端，刮除骨折断面的肉芽组织，备用。术中测量并记录缺损的骨质、肌腱、软组织创面的大小、范围。（2）皮瓣设计：对尺动脉腕上皮支的走形以及其穿出点进行定位并标记，保持前臂中立，以豌豆骨内后缘与肱骨内上髁连线为轴线，根据手指缺损部位的面积大小，进行皮瓣设计并做好标记。皮瓣设计需保持尽可能多的血管穿插在内。（3）皮瓣组织移植：修整游离髂骨块移植于受区骨缺损处，用1～2 枚（直径0.8～1.0mm）克氏针固定骨质。复合皮瓣移至受区，改良“Kessler”法行肌腱端端吻合，显微镜下将皮瓣动脉与指固有动脉吻合，近端的浅静脉或伴行静脉与指背静脉吻合，前臂内侧皮神经的后支与备用的指固有神经或指背神经吻合，供区宽度<4cm 可直接缝合，否则全厚皮片植皮覆盖。

观察组采用带尺骨及尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植术进行手术治疗。移植受区准备及皮瓣设计方法同对照组，然后进行如下两步：（1）移植供区切取：沿皮瓣逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层，暴露尺侧腕屈肌，沿深筋膜与尺侧腕屈肌肌膜之间向尺侧、后侧解剖分离，达尺侧腕屈肌与尺骨间隙之间，找出尺动脉腕上皮支的上行支与下行支及其穿出点，确认上行支进入皮瓣后，切断结扎下行支及穿支点，再根据上行支分布情况，适当调整皮瓣位置。再于皮瓣前缘，同一平面切取浅层1/2 厚度适当长度（1.0～5.0cm）的尺侧屈腕肌腱并保持其腱膜与皮瓣不分离，以保护移植肌腱的血供。然后，在皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织至深筋膜，暴露尺侧腕伸肌，在深筋膜与尺侧腕伸肌肌膜之间向深部解剖分离，达尺骨尺背侧缘，此时尺动脉腕上皮支上行支必在尺骨缘的掌前侧皮瓣内，用摆锯切取部分掌尺侧皮质骨（长1.0～4.0cm，宽0.5～1.0cm），并保持掌尺侧骨膜及筋膜组织于皮瓣一体，以保护骨膜血运与皮瓣之间的交通支。切取皮瓣近端时，向前臂近侧游离足够长度的皮下浅静脉及前臂内侧皮神经的后支备用。观察皮瓣血运后，切断上行支，皮瓣连同部分尺侧腕屈肌腱及尺骨皮质一起游离切取。对照组患者加取自体髂骨上棘2cm 处沿髂骨翼向上做一长约2cm 的切口，逐层切开，暴露髂骨，骨凿取适量髂骨，咬骨钳咬碎备用，冲洗缝合。（2）皮瓣组织移植：具体步骤同对照组，复合皮瓣移至受区，改良“Kessler”法行肌腱端端吻合，然后直接缝合（供区宽度<4cm）或全厚皮片植皮覆盖。

两组术后予抗炎、抗凝、抗痉挛及扩容等治疗，在安静环境中卧床休息1 周，室温保持在26～28℃，予石膏固定屈腕伸指位。术后观察皮瓣血运情况，发现血管危象应及时处理。定期复查患指X 线片，根据骨折愈合情况早期行关节被动屈曲、主动伸指功能锻炼。骨折愈合后拔出克氏针，主动屈伸患指功能锻炼。

2.2 观察指标（1）两组皮瓣受区情况：术后进行随访（时间点：2 周，1、3、6个月，1 年），观察受区皮瓣外形、颜色及痛、温、触觉的变化。（2）血清BALP 测定：移植后5 天，抽取患者清晨空腹静脉血送检，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清BALP 活性，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司，批号140756BD。（3）两组骨性愈合时间：术后1、3、6个月及1 年行X线检查，对比两组骨性愈合时间。（4）两组功能评价：术后随访1 年，采用肌腱总主动活动度系统[6]（TAM法）评定患指掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节主动屈曲及伸直受限活动度之和。优：活动度之和达到健侧100%，良：75%≤活动度之和＜100%，可：50%≤活动度之和＜75%，差：活动度之和＜50%，对比两组患指功能优良率。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t 检验；计数资料以例数和百分比描述，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组指背复合组织缺损患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、Ⅰ期清创后至Ⅱ期手术时间比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组指背复合组织缺损患者一般资料比较

3.2 两组指背复合组织缺损患者皮瓣受区情况 两组共92例患者，移植后2 周，1、3、6个月，1 年均进行随访，皮瓣成活率100%，供区、受区切口均为Ⅰ期愈合。皮瓣外形、色泽满意，无明显肿胀，皮瓣两点辨别感觉恢复至5～10mm，无明显触痛以及挛缩情况发生。

3.3 两组指背复合组织缺损患者血清BALP 水平变化及骨性愈合时间比较 术后观察组患者血清BALP 水平明显高于对照组（P<0.05），两组骨性愈合时间比较无明显差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组指背复合组织缺损患者血清BALP 水平变化及骨性愈合时间比较（±s）

表2 两组指背复合组织缺损患者血清BALP 水平变化及骨性愈合时间比较（±s）

注：对照组采用取髂骨植骨+带尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植治疗；观察组采用带尺骨及尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植术治疗；BALP 为骨源性碱性磷酸酶

3.4 两组指背复合组织缺损患者患指功能优良率比较 经TAM 法评定两组患者肌腱总主动活动度，观察组明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组指背复合组织缺损患者患指功能优良率比较

4 讨论

临床手外伤多见，尤其伴有肌腱、骨皮质缺损的创面，损伤严重，治疗繁琐，恢复欠佳[7]。对于骨瓣移植、肌骨瓣移植术，常见有带旋前方肌的桡骨瓣、尺骨瓣治疗舟骨陈旧骨折、游离腓骨瓣治疗股骨颈骨折等，而对于近中节指骨缺损，传统方法多为单纯自体骨移植，但术后感染、坏死风险较大[8]。

本研究观察组采用带尺骨及尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支复合皮瓣移植术对此类复合缺损的患指进行移植修复。结果表明，观察组患者患指功能优良率明显优于对照组（P<0.05）。本研究方法设计的解剖学依据是基于带骨质的复合皮瓣中骨质良好的血运情况，骨间后动脉发自骨间总动脉，穿骨间膜后至前臂背侧，行于尺侧腕伸肌和小指伸肌之间，在尺骨茎突近侧（2.5±0.5）cm 处与骨间前动脉腕背支形成恒定吻合，在尺骨茎突近侧5cm 范围内，骨间后动脉向尺骨远段发出（3.0±0.8）cm 支骨膜支[9-10]。该设计既包括了部分尺骨，又携带部分肌腱的复合游离皮瓣，具有单一供区、损伤小等优势。本研究随访结果显示，皮瓣受区皮瓣外形、色泽满意，无明显肿胀，皮瓣两点辨别感觉恢复至5～10mm，无明显触痛以及挛缩情况发生。这可能是因为尺动脉腕上皮支于尺侧屈腕肌腱与尺骨间隙浅出后进而分支，便于皮瓣同时包含部分尺骨及部分尺侧屈腕肌腱，既未破坏屈腕功能，又不影响尺骨作为前臂旋转轴的功能，且组织切取有限，未对前臂功能、负重产生决定性的影响。根据尺动脉腕上皮支穿出点为尺骨茎突水平的解剖特征，本研究术中皮瓣血管蒂选取尺动脉腕上皮支上行支，便于以尺骨干为骨质供区。这样，既可灵活设计皮瓣大小，又避免损伤尺骨茎突附近三角纤维软骨复合体，避免腕关节副损伤[11]。皮瓣切取时需注意保护好携带的骨膜及腱膜，以免破坏血管交通支。

术后骨折愈合时，骨形成和骨吸收是两个关键环节。患者体内BALP 活性可以较为直观地反映骨骼的愈合能力[12]。BALP 处于较高水平，表明其成骨细胞处于活跃状态，骨骼愈合能力相对较强[13]。本研究结果表明，观察组患者血清BALP 水平明显高于对照组（P<0.05），提示观察组术后钙吸收增强，骨骼愈合能力明显更强。观察组所用修复方式在很大程度上弥补了传统修复方式的不足，其具有如下优势：其一，解剖上尺动脉腕上皮支比较恒定，变异较少，皮瓣设计时比较可靠，且皮瓣设计面积灵活，可制作微型皮瓣，适合修复手指组织缺损；其二，供区受区皮肤质地、厚薄接近，术后外观满意；其三，必要时可同时切取前臂内侧皮神经末支，既对前臂感觉影响有限，又可恢复患指感觉[14-15]。尽管改术式优势较多，但相对传统术式，仍存在一定不足，如血管损伤、麻醉方式、皮瓣供区的选择等。

总之，带尺骨及尺侧屈腕肌腱的尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复术为解决指背损伤同时伴有骨、肌腱、软组织缺损的复合损伤提供了很好的解决办法，为此类损伤患者临床治疗提供更好的选择。