渐冻人科普知识

□天津市第三中心医院副主任医师 刘 娜等

渐冻人科普知识系列之一——早期的临床表现

肌萎缩侧索硬化（ALS），也被称为运动神经元病，由于患者感觉身体像是被冰冻住，也称之为渐冻人症。该病是由于大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐无力以至瘫痪，还会累及说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力，最终瘫痪，因呼吸衰竭而死亡。

2000年丹麦举行的国际病友大会上正式确定6月21日为“世界渐冻人日”。ALS属于少见病，但由于该病病情重，为致残性疾病，预后差，目前尚无特效治疗方法，一旦患病对于患者及家庭都带来巨大挑战。需要患者、家属、医生三方面来共同面对疾病，战胜疾病！

小张，32岁女性，最近身上出现多个部位不固定的肉跳，上网一搜ALS可以有肉跳，吓得赶紧到医院就诊，经过检查最终排除ALS，单纯的肉跳大多是由于劳累或心理原因引起的，一般不会是ALS。

ALS临床上主要有两种起病类型，一种是以肢体起病型，早期可仅表现为单侧手的无力萎缩，多为大鱼际肌、第一骨间肌萎缩无力，患者会出现无法完成需要手部任务的症状，例如扣扣子、写字或用钥匙开锁等。也有少数患者以单下肢无力萎缩起病。由于该病主要累及运动神经系统，患者一般不出现疼痛麻木等感觉症状，多伴有肉跳，逐渐进展到四肢肌肉进行性萎缩无力，随着疾病进展患者还可出现言语不清、吞咽困难、舌肌萎缩等症状，最终可累及呼吸肌发生呼吸衰竭。

另一种是延髓起病型，早期可以表现为吞咽困难，言语不清，声音嘶哑，一些患者只表现为这些延髓受累的症状，也有一部分患者会逐渐出现四肢的肌肉无力、肌肉萎缩。这一类型患者更容易出现呼吸衰竭，需要引起高度关注。

当然这些症状还需要和其他一些疾病鉴别，因此出现这些症状就应该及时就医，进行相应检查以尽早诊断。

（刘娜）

渐冻人科普知识系列之二——诊断流程

首先，当然是由专科医生进行完整的病史询问和体格检查，对起病形式、病程演变、肌无力的分布、是否存在反射亢进、痉挛等运动神经元损害进行初步评估，这一过程同时也是ALS与其他疾病鉴别的重要环节。

如果诊察的结果高度怀疑ALS，下一步要完善哪些检查呢？

1.肌电图

肌电图可用来发现运动神经元也就是前角细胞及其以下包括周围神经、肌肉的病变，而ALS这一疾病就是损害了脑干，脊髓的前角细胞和锥体束的疾病，因此肌电图是诊断ALS的重要手段，特别是有助于早期诊断。典型的ALS肌电图呈现广泛急性进行性神经源性损害，胸锁乳突肌、椎旁肌肌电图异常更具特殊意义，神经传导一般无明显异常。

2.磁共振

磁共振是一种无创检查，能够提供脑部、脊髓的详细信息，该检查主要有助于ALS的鉴别诊断，除外脊髓型颈椎病、腰骶神经根病等易混淆疾病。

3.血液、脑脊液检查及其他

可通过抽血、腰椎穿刺完善肌酶、免疫、肿瘤标志物、毒物等检查，此外，必要时完善PET-CT、肌肉活检等检查。这些检查部分有创，主要为不典型、诊断困难的患者筛查排除其他疾病如自身免疫性疾病、特殊类型肌肉病、肿瘤等。

4.基因检测

基因检测价格不菲，对于有家族聚集性、青年、症状不典型的患者，可能对诊断有所帮助。

综合以上的检查结果，有经验的专科医生就可以初步判断患者是否患有ALS。作为一种高恶性、预后差的疾病，ALS的诊断应当慎之又慎。当证据不足，暂时无法确诊时，患者一定要坚持随访，3个月后再次进行体格检查、复查肌电图，争取早期诊断，早期治疗，切勿延误病情。

（孙小荪）

渐冻人科普知识系列之三——心惊“肉跳”

在神经内科肌肉病门诊经常会遇到这样一部分患者，他们因为局部或全身肉跳而就诊，自行将症状与网上对比后给自己扣上了“渐冻症”的帽子。风靡一时的“冰桶挑战”及名人效应让渐冻症出了名，同时也给一部分人带来了不安，这其中最让人焦虑甚至恐慌的症状便是肌肉跳动。

那么肉跳与渐冻症到底什么关系呢？简单来讲就是渐冻症会肉跳，但是肉跳并不一定是渐冻症。

肌束震颤（肉跳）是指部分肌肉出现无规律、不随意地收缩和颤搐。由于运动神经元及其所支配的神经兴奋性增高，运动单位自发放电形成束颤电位，当其位置较表浅或束颤电位出现频率较多时便可肉眼观测到肉跳现象。临床上常见的肉跳均是良性的，高达70%的正常人可出现，医学上称为“良性肌束颤综合征”，通常表现为身体局部肌肉出现不自主的肌束颤动，而不伴有肌无力及萎缩。这种肌束颤动可发生于身体的任何部位，比如眼皮跳，且多在静息时出现，运动时较少见，通常预后良好，不会进展为其他严重的神经系统疾病。因此，出现单纯肉跳时，不必太过忧虑。目前研究表明其主要与运动、电解质异常、紧张焦虑、药物使用（利尿剂、皮质激素、苯二氮 类）以及过量的乙醇及咖啡因相关。

当出现肉跳时，应注意肉跳的部位、是否持续、以及有无伴随肌肉萎缩、无力现象。单纯肉跳通常是良性的，而良性肉跳不需要药物干预，对部分患者而言，低剂量的镇静药物可能会有效。而固定部位的持续肉跳且伴随萎缩、无力是需要引起警惕的，建议患者尽早就诊神经内科肌肉病门诊，通过医生的病史询问、查体及相关检查做出判断。一般可通过肌电图检查来区分运动神经元病与良性肌束颤动。

（刘宇飞）

渐冻人科普知识系列之四——治疗

那么得病之后大家最先问的问题一定是“大夫，有没有特效药啊？”我们说规范的ALS诊治流程中并没有所谓的特效药，我们目前可以使用一些延缓病情发展的药物。

尽管ALS目前仍是一种无法治愈也就是不能根治的疾病，但是还是有许多方法可以改善患者的生活质量、延长患者的生存期，尤其是要注意应早期诊断、早期治疗。那么除了药物以外还应该包括营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗，这些也都同样重要甚至可以说更重要。

下面我们来分别说一下这几种方法。

1.延缓病情发展的药物

①利鲁唑（riluzole）：化学名为2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，1994年法国开展的一项临床研究报道该药能够减缓ALS病情发展。1996年美国食品药品管理局批准力如太（rilutek）用于ALS治疗，该药是目前经多项临床研究证实可以在一定程度上延缓病情发展的药物，用法为50毫克，每日2次口服。在我们接诊过的患者中这个药物的应用率还是很高的。大家知道药物都会有不良反应，这个药物常见不良反应有疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意定期监测肝功能。还有一点，我们建议早期患者使用此药物，当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，就不再建议继续服用。

②依达拉奉:氧化胁迫可以加速运动神经元的凋亡，并造成其氧化损伤。因此，作为自由基清除剂，依达拉奉的抗氧化作用可能用于保护运动神经元免受自由基的氧化损伤，延缓ALS病情的发展。依达拉奉治疗ALS的标准方案如下：简单讲，一个疗程为6个月；第1个月的前14天，每天静脉滴注依达拉奉60毫克，其他时间无治疗措施；在之后的5个月中，每个月的前14天中须有10天每天静脉滴注依达拉奉60毫克，其他时间无治疗措施。但是需要特别注意的是：依达拉奉对发病早期的、症状轻微的、呼吸功能基本完好的ALS患者具有一定的疗效；6个月一个疗程的依达拉奉静脉滴注可以减缓适用患者的病情发展约2多个月；对中期ALS患者而言，使用依达拉奉不会产生有益的疗效、甚至可能会加速病情发展；一旦用药患者的呼吸功能开始下降，继续使用依达拉奉将导致其呼吸功能迅速恶化。

③其他药物：在动物实验中，尽管有多个药物在ALS动物模型的治疗中显示出一定的疗效，如肌酸、大剂量维生素E、辅酶Q10等，但在针对ALS患者还未能证实有明确效果。

2.营养管理

①在能够正常进食时，患者应该尽量均衡饮食，出现吞咽困难以后最好采用高蛋白、高热量饮食来保证患者营养摄入。

②对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。对于肢体或颈部无力者，可调整进食姿势和用具。

③当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术（PEG），可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。营养方便对家属及护理人员的要求就比较高了，需要比较大的耐心和细心，随时注意患者的变化，有明显变化时最好到医院请医生来判断是否需要胃造瘘和鼻胃管。

3.呼吸支持

①建议定期检查患者肺功能。②家属要注意患者出现呼吸肌无力的早期表现，比如端坐呼吸也就是说当患者出现躺着会憋气、呼吸困难，需要坐起来才能顺畅呼吸时，就可以考虑使用无创呼吸机了。③当患者咳嗽无力，不能自己排痰时，应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。④当ALS病情进展，无创呼吸机无法满足患者需求了，或者分泌物过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。一般这种时候患者病情就比较严重了，在采用有创呼吸机辅助呼吸后，通常就难以脱机了。

4.心理治疗

在ALS病程的不同阶段，患者面对自己身体的变化，比如流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，又看到家属要放弃工作等无微不至的照顾付出，心理一定会有很重的负担，有的患者会出现如抑郁焦虑、失眠等消极情绪，这时家属及护理人员应该首先调整好自己的心态，然后注意积极引导患者，必要时可以向专业人员求助。好的心态可是一剂最好的良药。像我们所熟知的霍金，一直都积极地面对病情，并没有被病情所困，一直活跃在科学界从事着他热爱的事业！

总的来说，对于ALS患者，我们应该根据患者具体情况进行综合性治疗，认真听取医师给予的针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施来提高患者生活质量，预防各种并发症，延长生存期。希望所有我们和家属及患者所做出的一切努力都能达到最好的效果。

（孙晓慧）

渐冻人科普知识系列之五——了解和关爱

“渐冻症”在医学上称为运动神经元病，近年来该罕见病由于已逝的著名物理学家霍金及火遍全球的“冰桶挑战”开始走入大家视野，被人们所了解。

运动神经元病是一组神经系统疾病，它们选择性影响运动神经元，也就是控制随意肌活动（包括说话、走路、吞咽和身体的一般运动）的细胞。患了运动神经元病，先是肌肉组织萎缩，活动能力逐步丧失，身体好像被“冻”住一样，最后在病人有意识的情况下因无力呼吸而死。所以这种病人也叫渐冻人。

在运动神经元病中，肌萎缩性侧索硬化症（ALS）是常见的形式，肌萎缩性侧索硬化（ALS）的发病率约为1.5～2.7/10万人。

目前FDA批准的ALS治疗药物有两种：利鲁唑和依达拉奉，虽无法治愈但可减缓病情发展，利鲁唑价格较高且为自费药物，一些家庭很难负担起，2017年开始纳入国家医保目录，无疑又为ALS患者及家人带来福音减轻负担。患者除了在医院进行药物及其他对症支持治疗外，大部分时间是在家与家人一起，那么生活上应该注意哪些呢？衣、食、住、行各个方面都要注意！

近些年ALS这一罕见病开始走入大众视野，ALS患者及家属承受着巨大的身体及精神负担，对于这一群体，我们能做的在尽量减轻患者痛苦，延长生存期及提高患者生命质量的同时，希望更多人了解该疾病，呼吁社会大众尽可能帮助这一特殊群体，希望在不久将来在各方努力下能让“渐冻人”“解冻”。

（张凤娇）

ALS渐冻人科普知识系列之六——危险因素

我们已经了解了ALS渐冻人的临床表现、注意事项、诊断及治疗，那么ALS的危险因素是什么呢？

一、已经明确的ALS危险因素

1.遗传：仅5%～10%的ALS患者为遗传致病（家族性ALS），其后代的发病概率约为50%。

2.年龄：ALS的发病风险随年龄增长而增加，发病年龄多见于40~60岁。

3.性别：65岁以下的患者，男性发病率高于女性，但70岁以上的患者则没有性别差异。

4.基因：全基因组关联研究发现，家族性ALS患者和一些散发性ALS患者的基因变异有许多相似之处，这些基因变异可能使人患病。

二、环境因素可能使ALS患病率增加，可能环境因素包括

1.生活恶习：如抽烟、喝酒、熬夜、风寒、吸毒等等，其中吸烟是唯一明确环境危险因素，这种风险对女性的影响似乎更大，尤其是更年期后的女性。

2.饮水及饮食：如重金属水质、蓝绿藻毒素、高汞海鲜、纤维素摄入量低等。

3.工作环境：高压电、极低频磁场、柴油尾气、铅汞及化学物质接触等。

4.职业接触：长期与农药、化学溶剂、胶黏剂接触的木工、理发师、油漆匠、制革工、接触甲醛入殓师等，其发病率亦较其他职业者高。

5.身体条件：中老年、男性、低脂肪、早秃、无名指与食指相对长度等。

6.病史经历：胃溃疡、外伤、自身免疫性疾病、修牙、心理疾病、食物中毒、病毒感染等，ALS在胃溃疡患者中的发生率明显增高，可能与胃溃疡导致吸收障碍，造成某些营养因子缺乏有关。

ALS属于世界罕见病，该病会使患者像被冰雪冻住一样，丧失任何行动能力，目前还无法根治，生存期大概3～5年，其与癌症、艾滋病、白血病、类风湿病并称为世界五大绝症。以上危险因素或许与ALS发病有所关联，也可能并没有关联，也或者是潜在基因与多种因素诱因相互作用的组合，很难归于某一因素的结果，战胜疾病有待于我们共同努力，携手同行。