复发性流产病因、检查和治疗

2021-09-27包文秀

开卷有益·求医问药 2021年9期

□包文秀

复发性流产对于宝妈可谓是噩梦一般的存在，一次次的怀孕，但是总是保不住孩子，对于宝妈心理以及身体都会造成严重的伤害。且本病治疗困难，医疗费用高，对于期盼孩子的家庭也是沉重的思想包袱以及家庭负担。接下来小编带大家走进复发性流产。各个国家对于复发性流产的定义并不一致，而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，大多数专家指出应重视并予评估连续发生2次的流产，因其再次出现流产的风险与3次者相近。

一、复发性流产的病因

复发性流产的病因十分复杂，为了明确病因需要进行各种检查，这就是复发性流产的患者就诊时做一系列检查的原因了。目前已知本病病因大体可以概括为以下几点：遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、各种不良因素等，仍有很多原因不明的复发性流产，随着医学的发展，新的病因还会被发现。下面我们来逐个介绍本病病因。

1.遗传因素

遗传因素中既包括夫妇染色体异常，以及胚胎染色体异常。夫妇双方的染色体异常包括数目异常及结构异常。结构异常包括染色体易位、染色体倒置、染色体重叠及染色体缺失，而流产的原因以染色体倒置和染色体易位最常见。数目异常包括多倍体以及非整倍体。建议有复发性流产病史夫妇行外周血染色体核型分析，如果有条件也建议检查流产物的染色体核型。遗传咨询有助于明确风险以及提供专业的生育指导。

2.解剖因素

各种子宫先天性畸形(双子宫、单角子宫、纵膈子宫等)、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等均属于解剖因素范畴。

3.内分泌因素

一些内分泌疾病如控制较差的糖尿病，甲状腺功能异常均可导致本病的发生。多囊卵巢综合征、黄体功能不足、催乳素水平过高不同程度地影响下丘脑-垂体-卵巢轴，导致性激素及受体水平异常，进而引起妊娠黄体功能异常，可能导致流产。

4.感染因素

妊娠期间，无论是什么原因所造成的感染，都可能导致流产。在排除原发性流产的原因时，检查分泌物是非常重要的。

5.免疫功能异常

免疫功能紊乱与复发性流产关系密切，免疫功能异常包括自身免疫型和同种免疫型。

6.血栓前状态

妊娠期血液高凝状态引起子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，胎盘组织的血液供应减少，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终可引起胚胎或胎儿的发育不良而流产。血栓前状态可以分为先天性及获得性。

7.其他不良因素

异常的环境因素，如接触化学物品、高热、电离辐射；异常的心理因素，包括压力过大、过度紧张、焦虑、恐惧；过重的体力劳动；各种不良嗜好如吸烟、酗酒，滥用药物等。

要知道流产次数越多，本病复发的风险就越高，所以各位宝妈一定要重视。

二、复发性流产检查

复发性流产的病因十分复杂，具体要做什么检查呢？就诊时医生会详细询问病史，各位宝妈们一定要告诉医生夫妇双方的病史、年龄、月经史、婚育史、家族史，既往健康状况，既往流产情况、特殊伴随症状、诊疗经过，各个病因均有相应的检查项目。

1.遗传因素

遗传因素包括夫妇染色体异常以及胚胎染色体异常。建议有复发性流产病史夫妇行外周血染色体核型分析，如果有条件也建议检查流产物的染色体核型。遗传咨询有助于明确风险以及提供专业的生育指导。

2.解剖因素

盆腔超声检查可以明确是否存在子宫先天发育异常，子宫肌瘤、子宫腺肌病等。输卵管造影可以了解宫腔形状。宫腔镜、腹腔镜、三维超声检查也可用于检查子宫解剖异常。

3.内分泌因素

常用的检查项目包括生殖激素检查，此外，还应检测甲状腺功能、空腹血糖，必要时行糖耐量试验。

4.感染因素

TORCH筛查包括刚地弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒，其不作为常规检查项目，对于既往有晚期（RSA）病史的患者，建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。

5.免疫功能异常

建议所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查;对于诊断抗磷脂综合征（APS）患者，为排除系统性红斑狼疮等自身免疫疾病，还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征（SS)A抗体、抗SSB抗体等。对于原因不明复发性流产，如果有条件可以筛查自身抗体，但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与复发性流产的关系仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的原因仍不明确的复发性流产，有条件者可行封闭抗体检查及外周血中自然杀伤细胞的数量和（或）活性检查。

复发性流产可能是单纯一种因素，也可能是多个因素并存。严格、系统的病因筛查有助于我们明确病因，以防盲目治疗。流产次数越多，再次流产的风险就越高，一定要引起重视，早期检查，早期治疗，有助于再次妊娠的患者提高保胎治疗成功率。

三、复发性流产的治疗

复发性流产的治疗在于针对病因各个击破，包括药物治疗、手术治疗、基因治疗。

1.遗传因素

染色体异常所致RSA,患者及配偶应接受遗传咨询，必要时建议生殖遗传相关机构就诊,行胚胎植入前遗传学诊断/筛选（PGD/PGS）助孕。

2.解剖因素

解剖异常引起的RSA通常需要手术治疗帮助患者恢复子宫、内膜、宫颈等的解剖和功能。宫腔粘连的患者，宫腔粘连松解术可有效改善患者的生育情况；宫颈机能不全患者，可行宫颈环扎术；存在子宫肌瘤者，可与妊娠前行肌瘤切除或剔除术；对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔。

3.内分泌因素

对于明确的内分泌因素导致的RSA患者分别对因处理。①多囊卵巢综合征：需要在生活方式干预基础上，纠正高雄激素血症及胰岛素抵抗，改善卵巢内环境及子宫内膜容受性，适时合理方案促排卵、黄体支持。②存在甲状腺功能异常RSA患者，如合并临床亚甲减、甲减或甲亢，需要控制好甲状腺功能方可受孕，孕期应坚持监控甲状腺功能。③对于合并高泌乳素血症患者，必要时垂体磁共振排除垂体微腺瘤，孕前予溴隐亭口服规范治疗，孕后服用到有胎心搏动后渐停药;合并垂体微腺瘤者，孕期定期复查。④糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者计划妊娠前3个月尽可能将血糖保持在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。