糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗分析

雷云宏，王沆，林隆辉，沈碧娥，俞裕玉

1.福建省立医院心血管外科，福建福州350001；2.福建省立医院心外一科，福建福州350001

糖尿病是我国内分泌科常见病之一，随着人们生活习惯、饮食习惯的改变，该病的患病率急剧上升，而血糖的波动极易给患者机体靶器官造成严重的影响[1]。下肢动脉硬化闭塞症（DASO）作为糖尿病大血管常见并发症，以下肢动脉血管出现狭窄或闭塞为主要症状，包含动脉炎性闭塞、下肢动脉硬化及血栓性闭塞等。糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症患者的初期症状不明显，一旦出现静息痛、间歇性跛行等症状时，往往已发展至晚期，增加了临床治疗的难度，且预后效果欠佳，严重者可能会进展为坏疽、缺血，最终只能作截肢处理[2-3]。糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症患者的下肢温度异常降低，易伴随肢端坏疽、静息疼痛、皮肤深溃疡及间歇性跛行等症状出现，尽管药物治疗可一定程度缓解症状，然而难以对下肢缺血症状进行根本上解决，治疗效果欠佳[4]。介入手术为当前临床治疗糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症的重要术式，因其手术安全、术后康复快等优势而被广泛应用到临床中[5]。近年来，该院以介入手术对糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症患者展开治疗，为分析其效果，该次随机抽取2018年5月—2020年12月间该院收治的67例糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症患者展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究病例均来源于该院接收并治疗的糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症患者67例。其中，男性36例（53.73%），女性31例（46.27%）；年龄44~72岁，平均（61.23±3.64）岁；糖尿病病程为5～31年，平均（12.69±2.35）年；合并症：36例（53.73%）合并 高血压，40例（59.70%）合并高血脂；下肢动脉硬化性闭塞情况：33例（49.25%）单下肢病变，34例（50.75%）双下肢病变；Fontatine分期：37例（55.22%）Ⅱ期，30例（44.78%）Ⅲ期；泛大西洋学会联盟分级：34例（50.75%）B级，33例（49.25%）C级。研究经该院医学伦理委员会审核并批准，研究目的、内容等均详细为患者及家属讲解，并签署了《该院知情同意书》。

1.2 纳入标准

①均符合相关疾病诊断标准，肢体抬高试验结果为阳性，经数字减影血管造影、B超、磁共振血管成像或血管造影检查后已确诊，且均为长段病变；②Fontatine分期为Ⅱ～Ⅲ期；③泛大西洋学会联盟分级为B～C级；④糖尿病病情既往已确诊；⑤CT造影表明下肢血管的狭窄程度＞50%；⑥语言、视力及听力均正常；⑦满足介入手术治疗指征。

1.3 排除标准

①合并其他血液性疾病或凝血功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③妊娠或哺乳阶段；④严重器质性精神疾病；⑤过敏体质；⑥合并严重性基础疾病、脏器功能障碍；⑦并发下肢感染或者皮疹；⑧合并恶性肿瘤；⑨踝肱指数不足0.6。

1.4 方法

①开展常规性治疗：患者入院后及时给予控制血糖、血压和血脂等干预；与此同时，指导患者进行适量运动，以促进侧支循环。给予患者详细的影像学检查，包括下肢的皮温、足背动脉和胫后动脉搏动情况、下肢CTA检查、下肢动脉彩超等。同时，评估患者下肢动脉病变情况。根据检查结果确定手术的入路并行数字减影血管造影(DSA)。

②介入疗法：局麻成功后在患者患侧的股动脉处进行穿刺（对比合并髂动脉及股动脉上段病变患者，可行对侧逆行穿刺；必要时可行双侧穿刺）；在6-f导管鞘的引导下，引入4-f椎动脉导管，进行造影检查；对于狭窄病变患者，可采用直径为0.035英寸或0.018英寸的导丝穿透狭窄病变段；对于完全闭塞且长度＞3 cm的患者，可将0.035英寸导丝头端制成“U”型通过；对于无法顺利通过者，可行腘动脉逆行穿刺，经双向内膜下打开闭塞的病变。经导管、导丝确诊并返回真腔以后，再沿着导丝进入到球囊中进行扩张，扩张的程度主要根据斑块硬化程度来确定；通常扩张2~3 min，压力为4~10个大气压；对于扩张不理想者，可重复扩张。在扩张球囊前可先采用低分子肝素（国药准字H20052319）进行静脉注射，剂量为3 000 U，其目的是发挥抗凝作用；随后，在采用微量泵持续泵注低分子肝素，泵注的速度为1 000 U/h，直至介入治疗。球囊扩张成功以后，经导管灌注尿激酶（国药准字H20055411），灌注量为250 000 U；术后3 d，每12小时经皮下静脉注射5 000 U低分子肝素；对于经皮腔内血管成形术者，口服阿司匹林（国药准字H51021475）100 mg/d+西洛他唑（国药准字H20066138）200 mg/d；对于植入支架者，则口服则采用阿司匹林100 mg/d+波立维（硫酸氢氯吡格雷片；国药准字J20130083）75 mg/d。

1.5 观察指标

（1）介入治疗情况。统计67例患者的介入治疗情况。（2）临床疗效。术后，根据《动脉硬化闭塞症疗效标准》及《糖尿病肢体血管病疗效评价标准》评价67例患者的临床疗效，具体标准为：①“疗效显著”标准：疼痛症状基本消失，患肢无力感、麻木感已显著消失，不仅跛行指数、皮肤颜色等均明显改善，而且血管基本恢复至正常范围，血液循环功能明显也改善；②“有疗效”标准：疼痛好转，患肢无力感、麻木感已有所改善，跛行指数、皮肤颜色好转，而且血液循环功能相对改善；③“无效”：未达上述标准，甚至病情加重；总有效=疗效显著率+有疗效率[6-7]。（3）血液流变学指标。治疗前、术后，分别通过KUKUDA福田的VS-1000型动脉硬化检测仪及德力凯MVU-6300型多功能血管超声仪对患者的股动脉收缩峰值流速（PSV）、血流量（Q）、平均血流速度（TAMn）、踝肱指数（ABI）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）进行测定，并详细记录检测结果。

1.6 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件予以数据处理，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗情况比较

该次所选67例糖尿病伴发DASO患者中，单纯行支架植入术者有27例（40.30%），单纯行球囊扩张术的患者有21例（31.34%）；球囊扩张术+支架植入术的患者有9例（13.43%），经动脉保留导管灌注扩血管药物和尿激酶者有10例（14.93%）。且所有患者手术均顺利完成，无严重并发症。

2.2 疗效分析

该次所选67例糖尿病伴发DASO病例经介入治疗后，疗效显著有31例（46.27%）、有疗效共33例（49.25%）、无效共3例（4.48%），总有效率为95.52%（64/67）。

2.3 超声检查结果分析

治疗后，该组糖尿病伴发DASO患者的PSV、Q、TAMn、ABI水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗后患者的PI、RI水平则明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 超声检查结果分析（±s）

表1 超声检查结果分析（±s）

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3 讨论

DASO为血管外科多见性疾病，是引起慢性下肢缺血的一种重要因素，多并发全身性血管受损及多种类型基础疾病，病因尚未明确，以下肢溃疡、下肢坏死、间歇性跛行以及静息痛等为主要表现[8]。糖尿病伴发DASO主要是指糖尿病患者下肢出现栓子或斑块而堵塞血管，导致下肢血流瘀堵，而下肢因动脉血管的供血不足出现肢体缺血或坏死，其症状主要表现为下肢疼痛、间歇性跛行等，严重影响到患者生活质量，严重者还会累及心肺脑等重要部位的功能，最终引发慢性代谢性病变，造成截肢，乃至病死[9-10]。

关于糖尿病合并DASO患者，其治疗重点在于对血栓闭塞进行及时解除，当前临床治疗糖尿病合并DASO的方法较多，比如内科保守疗法、外科手术疗法、腔内疗法以及介入疗法等[11]。其中，内科保守疗法的临床效果有限，患者的预后质量有待提高，而且糖尿病合并DASO患者以中老年为主要发生对象，大多患者同时并发心血管病症，不仅免疫力偏差，而且自我恢复能力也有限，外科手术疗法操作过程十分复杂，大多患者无法耐受，加之疾病呈现出弥漫性特征，导致外科手术方案应用受限[12-13]。随着介入设备不断完善及介入技术的进一步发展，介入疗法已在临床上得到应用。介入疗法具有适应症广、可重复操作性、简单性、住院周期短等特征，适用于老年患者中，可有效规避年龄因素带来的风险[14]。近年来，介入疗法因其属于微创手术，有利于术后患者的康复、更为安全可靠等优势而被运用到糖尿病合并DASO的治疗中。该次入选67例糖尿病伴发DASO患者展开分析，均予以介入治疗，所有患者的手术均已顺利完成，无严重并发症出现，其介入治疗的总有效率为95.52%，表明介入治疗方案在糖尿病伴发DASO患者中的应用可取得较高临床疗效，且安全性有保证。此外，该次研究还发现，患者治疗后分PSV、Q、TAMn、ABI水平较治疗前明显升高（P＜0.05），而PI、RI水平则低于治疗前（P＜0.05），这与大多数临床研究结果基本一致，由此说明，介入疗法能够有效改善糖尿病伴发DASO患者的病变血管功能，使其再次畅通，进而为下肢的保全提供可能性。

糖尿病伴发DASO患者的病情十分复杂，大多存在高血脂及高血压等基础性疾病，因此给予糖尿病伴发DASO患者介入疗法前，需进行对症治疗，通过予以常规性治疗，控制患者基础疾病，并采取血管造影检查对其下肢动脉组织的病变状况进行充分了解，再根据患者情况选择手术入路及确定介入治疗手术类型，可满足其病情需求，防止因不合理入路导致并发症出现[15-16]。不仅如此，介入治疗手术中，再配合进行血管造影检查，观察患者病变部位的狭窄，根据其狭窄程度选择不同尺寸的导丝，使闭塞病变部位被有效打开，为手术顺利展开及成功完成创造有利条件[17]。明确患者病情状况后，再予以球囊扩张，选择适合患者的球囊，再根据其斑块的硬化情况明确扩张程度，可避免过度扩张，防止快速再狭窄、血栓或血管破裂等情况出现。与此同时，若患者存在闭塞性病变或严重性钙化病变，或者球囊扩张后有夹层病变情况发生，则酌情予以支架置入。一般而言，球囊扩张如果出现失败的情况，需予以二次扩张，若植入支架，出现再闭塞情况时，无法予以重复再通，因此对于膝下动脉，需要谨慎应用支架置入[18]。该次入选患者予以球囊扩张以后，患者的再通效果优越，因此均未予以支架置入。此外，在介入治疗的基础上，配合应用抗凝剂以及血管扩张类药品，通过肝素抗凝以及尿激酶溶栓，巩固手术疗效，促进微循环改善，使病变血管恢复至畅通状况，从而促进疾病转归。

综上所述，给予糖尿病伴发DASO患者介入疗法的疗效确切，能够有效改善患者血液流变性，有较高的临床应用价值。但该次研究纳入的糖尿病伴发DASO患者数量少，仅局限于该院收治病例，未纳入其他方案治疗的患者展开对比研究，同时观察指标少且未做远期随访观察其预后水平，因此后期需展开多中心进一步研究，增加病例并与其他治疗方案展开对比分析，以客观评价糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗临床价值。