回馈理论在稳定期精神分裂症病人健康教育中的应用

刘 晶，蒋菊芳

南京医科大学附属无锡精神卫生中心，江苏214000

精神分裂症是常见的一组病因不明确的精神障碍性疾病，常表现情感、思维、意志、行为与感知觉等方面的障碍，并伴有精神活动与现实环境脱离的表现[1]，其疾病特点常使病人受到极大的歧视，这在一定程度上会给病人带来疾病的羞耻体验，即病耻感(stigma)[2]。有调查研究显示，精神疾病中精神分裂症的病耻感发生率最高[3]，且病人的自我效能感得分明显低于常模[4]。目前，临床上应用的健康教育方式存在单向性、病人理解度低、依从性较差等问题[5-6]。回馈理论的教学方式是通过让病人用自己的语言复述医护人员教育的内容，以评估其理解能力的教学策略,是一种双向信息传递模式，能提高病人对宣教的掌握程度，弥补传统宣教的不足。目前，回馈理论在精神分裂症病人健康宣教中的应用报道较少[7]。本研究旨在探讨回馈理论指导下的健康教育模式在稳定期精神分裂症病人中的应用效果，以期为临床护理工作提供经验和参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2020年6月精神科收治的稳定期精神分裂症病人80例。纳入标准：①符合国际疾病分类-10(ICD-10)精神分裂症诊断标准；②年龄18～60岁；③初中及以上文化程度；④精神科病情3个月内未有波动，临床疗效总评量表病情严重程度量表评分<3分,能正常交流、沟通者；⑤病人自愿参加，征得家属同意，并签订知情同意书。排除标准：①有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；②脑器质性疾病；③精神发育迟滞；③乙醇和药物滥用者。按信封法将研究对象分为对照组和观察组，各40例，其中，观察组男23例，女17例；年龄(41.6±5.9)岁；病程(6.34±2.76)年；受教育程度：初中23例，中专及高中12例，本科5例。对照组男25例，女15例；年龄(43.1±4.1)岁：病程(8.69±1.89)年，受教育程度：初中19例，中专及高中14例，本科7例。两组性别、年龄、病程、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采取常规的健康宣教方法，由责任护士每天10:00～10:30根据病区的健康宣教计划制定的健康教育内容对病人进行健康宣教，包括精神病疾临床表现、诱发因素、疾病复发表现、药物主要作用及不良反应等。出院时予以常规出院指导。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上加用以病人为主导的健康宣教小讲堂。具体方法如下：

1.2.2.1 成立教育团队

由8名护士组成教育团队(包括4名主管护师，4名护师)，每2名护士与10例病人组成1个小组，共分成4个小组，干预时间为12周。

1.2.2.2 教育方法

①2名护士将兴趣爱好基本相似的10例病人分成一组，成立小讲堂宣教小组,告知病人小讲堂的形式及意义，并与小组成员共同制定病人讲课计划表(讲课日期、时间、主讲人和内容)，固定1名主管护师担任组长，负责对小组内病人进行集中宣教，每例病人担任主讲人2次或3次。②小讲堂设立在病区示教室内，时间为每周二、周五：第1组(09：00～09:30)、第2组(10:00～10:30)，第3组(13:30～14:00)，第4组(14:30～15:00)。③每周一、周四组长归纳、总结前几天的宣教内容，了解每例病人的掌握情况，与主讲人共同制定“病人小讲堂”的主题内容及授课提纲。

1.2.2.3 信息回馈

①每周二、周五由授课计划表指定的病人担任主讲人进行授课，内容为每次设定的健康教育主题：药物知识(服药时间、作用、主要不良反应)、饮食注意事项(饮食种类、进餐时间、规律饮食重要性)、睡眠相关知识(规律睡眠的重要性、促进睡眠的方法)等，授课后小组成员进行讨论，主要讨论内容包括自己的既往经验、困惑及需要得到帮助的地方，由主讲人进行反馈，对于整个小讲堂过程中健康教育内容不正确的地方由护士纠正和讲解，授课结束后由主讲人对自己的讲课内容和表现进行总结，提出自己的优势(1～3条)、不足及需要下次努力的地方(1条)，组长对主讲人的表现给予精神鼓励，使病人在每次授课过程中逐步树立自信。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预第4周、干预第8周和干预第12周对两组自我效能感和病耻感进行评定，均由心理测定人员进行统一评定。

1.3.1 自我效能感

采用一般自我效能感量表(GSES)评定病人自我效能感，GSES量表中文版由张建新等研制，有良好的信度与效度，内在一致性系数为0.87，重测信度为0.83，分半信度为0.82。该量表共10个条目，采用1～4级评分法，将10个条目的得分相加除以10即为量表总分，得分越高代表自我效能水平越高[8]。

1.3.2 病耻感

采用精神病病人病耻感评估量表评定病人病耻感，包括疏远、刻板印象认同、歧视体验、社交退宿和病耻抵抗5个维度，29个条目，每个条目分为非常不同意、不同意、同意、非常同意4个等级，对应计1分、2分、3分、4分，得分越高代表病耻感水平越高[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 自我效能感(见表1)

表1 两组病人自我效能感评分比较 单位：分

2.2 病耻感(见表2)

表2 两组病人病耻感评分比较 单位：分

3 讨论

精神分裂症病人存在知觉、情感、思维、认知和行为等多个方面的异常,传统的健康宣教多采用集体授课，单向沟通的方式，只是负责将健康教育的内容告知病人，对于病人是否真正理解并掌握不是特别的关注，多数病人在接受传统健康教育后会忘记其中的一半以上，而记住的信息中又有一半是错误的[10]。回馈理论是以护士向病人提问为主进行反馈，了解病人对健康教育内容的掌握程度[7,11-12]。目前，国内外已将回馈教学应用于病人的健康教育中[11,13-17]。回馈教学采用双向信息传递模式，由病人应用自己的语言进行描述，教育者进行评价、纠正、澄清，再次确认病人对健康教育内容的理解、掌握程度，如此循环反复，直到病人掌握教育内容[11,16]。因此，有必要对稳定期精神分裂症病人实施以病人为主导的小讲堂健康教育模式，促进病人康复。

3.1 回馈理论的应用能提高稳定期精神分裂症病人的自我效能

精神分裂症具有较高的复发率和致残率，病人普遍存在较低水平的自我效能感[18-19]。常规的健康教育主要以护理人员的口头宣教为主，病人处于一种被动的、“填鸭式”的接受状态，往往不能发挥病人自身的主观能动性，同时这种单向的信息传递往往效果不佳[20-21]。而以病人为主的小讲堂，让病人担任健康教育的主讲人，病人不但要记住护士进行健康宣教的内容，还要进行理解和消化，并用自己的语言表达出来，在这个过程中，主讲的病人对于理解不全面或者理解错误的相关知识由其他病人及护士人员进行查漏补缺，予以纠正；对于其他参与的病人，能更好地提高每例病人对健康宣教的参与程度，这种小讲堂的形式由以往护士“一对一”“一对多”的交流方式改变为由护士、病人共同讨论，人人参与的交流方式，将“被动”变为“主动”，病人用自己的语言进行表述，能更好地提高病人对健康知识的接收程度。自我效能是指在某种特定情境中个体对其所具有的某种行为能力的自信程度[22],病人对健康知识的掌握程度得到提高，更能理解自身疾病，正确面对疾病，从而有信心面对疾病，这正是自我效能提高的表现，个体的自我效能感越强，则越有信心管理自己的健康行为，对控制疾病的进展也越有信心[23]。本研究结果显示，干预第8周和第12周，观察组自我效能感得分[(25.25±1.42)分、(28.62±3.42)分]高于对照组[(21.74±3.15)分、(24.52±2.78)分]，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2 回馈理论的应用可降低稳定期精神分裂症病人的病耻感

精神分裂症病人在疾病发作期由于精神症状的支配会出现很多怪异的行为，当疾病处于稳定期时，随着病人自知力的恢复，对自己的行为感到羞耻，也容易产生病耻感[2]。精神病症状缓解后，病人病耻感会持续存在，精神疾病病人受病耻感的影响，在稳定期也会出现行为退缩、不能社交及情感表达障碍等，严重影响精神病病人的康复和社会回归[24-25]。有文献报道，通过提高健康宣教可减轻病人的病耻感[26]。通过以病人为主导的小讲堂形式的健康教育模式，可改变原有的以护士为主导的健康宣教模式，让病人成为健康宣教的主导者，成为主讲人，能更好地锻炼病人的语言表达能力，督促其主动成为他人关注的焦点，能提升病人的自信心，从而减轻其病耻感。同时每例病人都是参与者，在小讲堂的授课过程中，病人相互讨论，可更好地促进病人之间的情感表达，提高了病人社交主动性。在讨论的同时，大家分享自己的知识和经验等，能帮助病人更好地认识到自己既往的行为是疾病的表现，分担自己的心理压力和不良情绪，从而减轻病人的病耻感[2]。本研究结果显示，干预第12周，观察组精神病病人病耻感得分[(34.62±4.31)分]低于对照组[(42.05±2.46)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，回馈理论能降低稳定期精神分裂症病人的病耻感。

4 小结

综上所述，开展以病人为主导的小讲堂，基于回馈理论的健康宣教模式能有效提高稳定期精神分裂症病人自我效能，降低病人的病耻感。但是本研究样本量较小，且仅局限于我院精神科的病人，对病耻感的研究持续时间短，仅为12周，回馈理论是否对更长时间，尤其是对病人出院后病耻感的影响，需要进一步随访研究。