乳腺癌化疗病人延续护理质量的调查研究

李 帆，方 利*，官 莉，王 方，甘丽萍，黄艳芳，孙鸿燕

1．重庆市人民医院，重庆400014；2.西南医科大学护理学院

随着社会压力的加重及生活规律的紊乱，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着女性的健康[1]。2018年全球癌症数据显示，乳腺癌新发病例约208万例，占所有肿瘤病例数的11.6%[2]，且呈逐年上升趋势，而病死率呈下降趋势，5年生存率达90%[3]。化疗作为乳腺癌治疗的主要手段，在乳腺癌综合治疗中占重要地位，对于控制疾病进展和提高病人生存率具有积极的作用[4]。病人和家属受到文化程度、医学知识来源受限等因素的影响，在化疗间歇期病人在面临化疗并发症(骨髓抑制、血管损伤等)及其他突发状况时常不知所措，阻碍疾病康复进程[5]。延续护理自2001年由香港理工大学黄金月教授引入我国，已被证实具有成本效益，可减少病人再入院率，改善症状，降低医疗成本和实现质量调整寿命年(quality-adjusted life years,QALYs)增益[6]。因此,为乳腺癌化疗病人提供延续护理能有效改善病人躯体症状，提高治疗依从性，减少潜在医疗支出[7]。然而，我国关于延续护理质量评价研究较少，本研究采用中文版延续护理测评量表(Care Transitions Measure,CTM)评估乳腺癌化疗病人延续护理质量，旨在为乳腺癌化疗病人实施延续护理提供策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年5月—2018年12月在某三级甲等医院乳腺外科住院化疗的乳腺癌病人231例。纳入标准：①病理确诊为原发性乳腺癌病人；②已接受1次及以上化疗；③自愿参与本研究。排除标准：①有严重精神疾病、听力及认知功能障碍；②无法正常沟通交流者。剔除标准：问卷回收后，资料缺失、填表不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷

运用文献分析法，由研究者参考国内外文献设计，内容包括年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业、诊断、生育史、喂养方式、月经状况等。

1.2.1.2 CTM量表

CTM量表由美国学者Coleman在质性研究的基础上编制而成，完整版量表包含15个条目，共4个维度，即信息掌握(critical understanding)、病人参与(preference important)、管理准备(management preparation)和书面计划(care plan)；量表的Cronbach′s α系数为0.93；量表采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～4分，总分=(实际得分/可能最高得分)×100%，最后以百分制化的平均分作为量表得分，总分0～100分，得分越高，说明院内延续护理质量越好[8]。目前，该量表已被多国学者本土化后运用于延续护理质量评价[9-10]。李英华等[11]翻译该英文版量表，对形成的中文版量表进行信效度检验，最终形成中文版量表4个因子(一般自护准备、书面计划、医患沟通、症状管理)，共17个条目，总量表的Cronbach′s α系数为0.85，具有良好的信效度，可用于国内医院延续护理质量评价。

1.2.2 调查方法

在征得某三级甲等医院乳腺外科的知情同意下，通过医院信息系统(HIS)查找符合纳入标准的调查对象。向符合纳入标准的调查对象说明本次调查的目的及意义，征得其知情同意后发放问卷，由调查对象独立完成问卷的填写，对因病情或文化程度无法完成者，调查员运用访谈法回收问卷。本研究实行现场调查，并且由同一调查员完成所有信息的采集。问卷当场发放，调查员核对无误后现场收回问卷。CTM量表的条目数为17条，进行探索性因素分析时，样本量=[条目数×(5～10)]×[1+(10%～20%)]，所需发放问卷样本量为94～204例。本研究共发放问卷231份，回收有效问卷204份，有效回收率88.31%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 乳腺癌化疗病人的一般资料

204例乳腺癌化疗病人年龄31～73(54.32±7.63)岁，病人其他一般资料详见表1。

表1 乳腺癌化疗病人的一般资料(n=204)

2.2 乳腺癌化疗病人延续护理质量现状

乳腺癌化疗病人CTM得分为57.35～91.18(63.67±36.67)分，4个维度中得分最高为一般自护准备[(66.01±35.91)分]，最低为症状管理[(53.92±37.82)分]。量表的17个条目中，得分最高为“条目5：清楚如何联系医务人员”[(93.63±17.44)分]，最低为“条目4：获得全部所需知识”[(34.97±34.03)分]，详见表2。

表2 乳腺癌化疗病人中文版CTM得分 单位：分

3 讨论

3.1 乳腺癌化疗病人延续护理质量现状

延续护理为美国宾夕法尼亚大学护理学院的学者为应对20世纪80年代美国政府控制医疗费用而研发的创新护理模式，可改善病人生活质量，减少可预防性入院和总住院天数，降低医疗费用支出[6]。随着手术、化疗等综合治疗方法对肿瘤的有效控制，乳腺癌病人5年生存率高达90%，逐渐形成生存周期长、群体数量庞大的特点[12]。有研究显示，为乳腺癌病人提供延续护理能减少政府医疗成本和产生质量调整寿命年增益[13]。本次调查结果显示，乳腺癌化疗病人CTM得分为(63.67±36.67)分，低于Goldstein等[14]的调查结果。可能与医院间存在信息壁垒，三级医院与社区医疗中心的医护人员无法有效对接大量病人的就医资料，加之医疗模式和社区医疗水平限制，病人在化疗间歇期无法及时获得医疗资源应对化疗并发症有关。因此，延续护理质量较低。我国可探索参照美国就诊模式，在国家宏观政策支撑下，逐步落实分级诊疗制度，突出社区在慢性病康复中的核心地位，将社区医护人员作为三级医院与家庭的纽带，为病人提供出院至返家期间的延续护理。CTM量表17个条目中低于中位数的条目均与症状管理和健康知识相关。牛津大学Oikonomou等[15]针对65岁以上老年病人应用CTM调查其出院返家期间延续护理质量与安全，得分最低的3个条目分别为清楚如何应对不适症状、清楚药物副作用及制订照护计划时考虑病人意见，与本研究调查结果一致，可能与病人受文化水平和医学知识限制，对不适症状的判断缺乏专业能力，对药物副作用缺乏系统性掌握有关。由于医护人员在上班时间完成的工作内容有限，医院或科室负责人在成本-效益的驱动下可导致延续护理覆盖面受到制约。快速康复外科理念的推广，床位周转率作为考核指标等因素导致医护人员重复指导同病种病人的工作量增加，增加了延续护理开展的时间和人力成本，同时医护人员专业水平、工作责任心参差不齐，外部环境和内部因素相互叠加，掣肘延续护理的有效实施，最终导致其流于形式。通过科室开展的延续护理无法达到病人获得病情改善/恶化的因素、清楚健康管理所需负责事项、清楚如何应对不适症状、清楚药物副作用等心理预期。因此，结合时代背景和健康服务需求，可探讨制定适宜的延续护理新模式，以提高其覆盖面和可及性。

3.2 提高延续护理质量的策略

本研究中调查对象获得的延续护理方式主要包括出院指导、电话回访、家庭访视等，然而随着经济水平提高和健康意识增强，病人获取知识、参与疾病管理的态度逐渐由被动转为主动，信息供给和信息需求出现不对等[16]。随着信息化发展，人们阅读习惯逐渐改变，传统的书籍等纸质资料由于更新不及时、携带不方便等原因已无法满足病人多样化需求，影响延续护理质量[17]。互联网的及时性、便捷性等优势正逐步改变人们的阅读习惯和信息获取途径[18]。Lyons等[19]运用随机对照试验将绝经后乳腺癌病人分成两组，试验组通过APP进行主动视频游戏，结果显示，APP的应用能显著改善病人的健康状况和生活质量。Attai等[20]调查189例受访者关于Twitter作为社交媒体对乳腺癌病人健康教育和减少焦虑的有效性，受访者表示通过Twitter能提高乳腺癌疾病知识的知晓率，其中80.9%认为能提高综合知识，85.7%认为能提高生存知识，70.9%认为能提高生理学知识等，29例病人在试验初期，评估报告显示病人焦虑程度高或极度焦虑，在参与Twitter后出现低焦虑或不焦虑(P<0.05)。王佳等[21]通过组建“乳甲外科输液港快线”微信群为乳腺癌病人提供专业资讯、在线指导、输液港维护提醒等延续护理服务，显著提高了病人输液港知识知晓率、输液港按时维护率和病人满意度，同时降低了输液港相关并发症发生率(P<0.05)。近几年，随着移动医疗行业生态的不断演进，我国已起步探索将应用程序、新兴社交媒体等移动互联网技术应用于乳腺癌化疗病人的延续护理中，且有文献报道,已取得良好的临床应用效果。因此，可合理安排人员结构，组建延续护理团队，针对科室常用药物、化疗并发症和病人常见问题等制定延续护理策略，通过微信群、微信公众号、抖音、APP等信息化载体[22]，推送乳腺癌症状管理和健康知识等内容，并定期更新和反馈，为乳腺癌病人带来较为科学、方便、快捷的信息获取渠道，提高其自我护理能力，改善其生存质量[23]。

4 小结

为乳腺癌病人提供延续护理能减少医疗成本和产生质量调整寿命年增益。有文献报道，国内学者已开展多种形式延续护理，但由于缺乏科学、客观的评价标准[24-25]，延续护理质量有待考证。本研究通过中文版CTM量表评价乳腺癌化疗病人延续护理质量，结果显示,医护人员有待提升病人症状管理能力和健康知识。随着移动互联网的迅猛发展，微信公众号、APP等与医院信息系统、检验科信息系统的有效融合，对疾病的诊断、预后和健康管理等产生了较好的应用效果[24-26]。因此，可探讨在医护人员参与下运用移动互联网技术为乳腺癌化疗病人实施延续护理，但移动医疗领域尚处于孕育期，需要国家层面出台相关法律法规，规范行业生态，以创新我国延续护理模式。