紧张型头痛属经筋病，治在燔针劫刺

邵冰 魏嘉 李彬 游伟 张涛 付渊博 陈鹏 张帆 温雅丽 刘慧林

紧张型头痛(tension type headache，TTH)以持续性的双侧头部沉重或紧箍感为主要表现，是最常见的原发性头痛[1]，在全球成年人的患病率高达42%[2]，严重影响人们的生活质量。国际头痛分类协会根据手法触诊是否加重颅周压痛将TTH进一步分为伴颅周压痛和不伴颅周压痛两个类型[1]，我们发现伴颅周压痛的紧张型头痛(tension-type headache with pericranial tenderness，TTHpt)是临床更为常见的亚型。

十二经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系[3]，“其病当所过者，支痛及转筋”(《灵枢·经筋篇》)，经筋病以其疼痛、筋结与各经筋循行所及部位相重合为特点。

TTHpt以头痛为主要症状，患者颅周可触及压痛结节等病理结构，与经筋病的特点相符，应属于经筋病范畴，经筋病的治疗思路对本病的治疗具有指导意义。

1 TTHpt属经筋病

1.1 TTHpt病位在于经筋

1.1.1 颅周肌筋膜机制可导致TTHpt发病 TTH的发病机制目前尚未明确，主流观点之一为周围性机制，即外周肌筋膜和周围神经致病学说。有观察表明TTHpt患者的肌筋膜压痛可出现在头痛之前[4]，其颅周肌筋膜中可见肌筋膜触发点(myoascial trigger point，Mtrp)[5]。

Mtrp是肌筋膜上异常的病理结构，是存在于骨骼肌上的一个或多个的超敏点，多呈结节或条索样，其受到刺激会引起牵涉性疼痛、自主或运动症状[6]。如果患者颅周的Mtrp被触诊，除产生颅周压痛及牵涉痛外，甚至可引起TTH的发作[7]。Mtrp可被分为活跃型和潜伏型两类，活跃型Mtrp可引起持续的自发疼痛，而潜伏型Mtrp只在受电或机械刺激时产生疼痛[6]。有研究发现Mtrp局部的微环境中P物质的浓度升高[8]，且与潜伏型的Mtrp或非触发点相比，在活跃型Mtrp中缓激肽、P物质、血清素等化学介质水平更高[9]。这些致痛物质会导致外周疼痛敏感度的增加，参与TTHpt的发病。

已有研究证明存在活跃型Mtrp的患者较仅存在潜伏型Mtrp的TTHpt患者表现出更严重的头痛临床症状[10]。活跃型的Mtrp可弹幕样地持续释放伤害性致痛物质，频繁刺激传入神经纤维末梢，使患者外周痛阈下降。同时，持续的伤害性刺激通过三叉神经尾核持续上传，引起导水管周围灰质损害，进而减弱感觉皮层和丘脑高级疼痛中枢的疼痛下行抑制，导致中枢疼痛调节机制的异常[11-12]。这说明TTHpt的疼痛发生在颅周肌筋膜，颅周肌筋膜的Mtrp可导致TTHpt的发病，并推动TTHpt的慢性化。

1.1.2 肌筋膜触发点属经筋病灶点 有医家认为，探查经筋压痛的结筋病灶点与Mtrps的性质相似，其本质均为瘢痕结缔组织[13]。自《灵枢·经筋篇》最早提出经筋的概念以来，后世医家对其具体解剖位置进行了进一步补充和说明，认为肌筋膜等软组织应属于经筋的一部分。如《难经正义·五十八难》有云“瘦肉两头生筋，筋与瘦肉为一体，皆附骨之物也”，认为经筋为肌肉、肌腱等外附于骨骼的软组织；《黄帝内经太素》提出“十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑”，并对经筋进行分类，“筋有大筋、小筋、膜筋……十二经筋及十二筋之外裹膜分肉者，名膜筋也”，认为经筋中包含与现代解剖中筋膜相类似的概念。现代医家薛立功对经筋病的传承和发扬作出重要贡献，他明确提出十二经筋是独立于十二经脉之外的体系，其构成包括人体韧带、肌肉及其附属软组织，；且由于人体骨骼肌运动应力点基本在肌肉的起止点上，使肌肉起止点成为经筋病灶的好发部位[14]。

《灵枢·经筋篇》有云：“其病当所过者，支转筋，筋痛”，说明经筋病的病位在筋，病变发生于经筋走行经过的部位。曾有医家循TTH患者的经筋按压，发现触痛结节主要分布于足太阳膀胱经经筋、手少阳三焦经经筋、足少阳胆经经筋[15]。国外不同研究显示，TTHpt患者颅周Mtrps的分布部位包括头面部的额枕肌、颞肌、咬肌、翼外肌、降眉肌等，颈部的胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下肌、颈夹肌、头夹肌、半棘肌等，以及上背部肌肉的肩胛提肌、冈下肌等[9-10]，且以上斜方肌、颞肌、胸锁乳突肌、枕下肌群、咬肌、头夹肌、肩胛提肌等更为常见[11]。这些部位的肌筋膜覆于人头颈部交界承重区，易由于患者的不良姿势造成局部缺血缺氧，导致Mtrp的形成[16]，这与劳损致筋伤的原理相同。

笔者总结《灵枢·经筋篇》对颅周经筋的走行描述为：手太阳之筋，循颈，结于耳后完骨、颔、目外眦；足太阳之筋挟脊上项，结于枕骨、頄(颧骨)、鼻、完骨(乳突)；手少阳之筋上肩、走颈，入系舌本，结于角(额角)；足少阳之筋上额角，交巅上，结于頄、目眦；手阳明之筋，其直从肩髃上颈，其支绕肩胛、挟脊，上颊，结于頄，络头；足阳明之筋合于頄，结于鼻、耳前；足少阴之筋循脊内挟膂上至项，结于枕骨。这些走行部位与TTHpt患者可探及Mtrps的部位高度重合，再次验证了TTHpt的病位与经筋病相重合。

综上所述，TTHpt患者的颅周肌筋膜在经筋走行部位发生病变，引起患者发作头痛。TTHpt其病位在肌筋膜，符合经筋病病位在筋的特点。

1.2 TTHpt病性属寒、属结筋

经筋病有多种类型，《灵枢·经筋篇》将经筋病分为寒、热和阴痿三类。TTHpt的颅周压痛肌肉硬度较正常肌肉硬度增加[17]，应属于寒，“寒则反折筋急”，寒性主收引，属寒的经筋其筋缩短痉挛，肌肉僵硬疼痛。

《素问·长刺节论篇》提出“病在筋，筋挛节痛……名曰筋痹”，将主要症状为肌肉及其附属软组织的痉挛疼痛定义为筋痹。《诸病源候论》说“凡筋中于风热则弛纵，中于风冷则挛急……体虚者，风冷之气中之，冷气停积，故结聚，谓之结筋也”，即认为筋感受风冷结聚不通而产生疼痛，将肌肉等软组织的痉挛急痛命名为“结筋”。TTHpt以头痛和局部肌肉等软组织痉挛压痛为主要表现，可辨为“筋痹”“结筋”。

2 从经筋病角度论TTHpt的治疗思路

《灵枢·经筋篇》中反复提及“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的经筋病治疗原则，结合TTHpt疾病的治疗，笔者认为可以从两个方面进行解读。

2.1 对“以知为数，以痛为输”的解读

知，《玉篇》云“识也，觉也”，即感知、感觉。数，《说文解字》云“数，计也”，数意为数目、计量；又如《商君书》有“为国之数”的说法，“数”在其中即为规律、方法之意。输，即腧穴。笔者认为，对于“以知为数，以痛为输”的解读，不应将两个判断句割裂开来，此二句都在指导经筋病的治疗，是互为补充、相互呼应的两个句子，应以互文的方法来解读此句，其语义也应当作为交错的含义来进行解释。因此，笔者认为“以知为数，以痛为输”在经筋病的诊疗中可以做两层含义。

一层即“以知痛为数”，以患者感知疼痛作为计数。这可以理解为医者以触诊患者筋经的压痛情况作为评估患者病情的依据。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中提到“筋之弛、纵、卷……虽在肉里，以手扪之，自悉其情”，认为治疗筋病应注重以手触诊查体，通过触诊可以悉知经筋的情况。同时，“以知痛为数”也可理解为以患者感知的疼痛程度为医者治疗的量度，不宜过强刺激使疼痛加重而更增经筋拘急不通。具体到TTHpt的诊疗中，我们可以用触诊患者颅周肌筋膜中筋结的大小、性质、压痛的程度等来判断患者病情的严重程度，以及治疗过程中病情的变化。同时，通过触诊仔细评估患者的疼痛症状情况以选择适宜的治疗频率、疗程等。

另一层即“以知痛为输”，即以医者触诊到的患者经筋压痛部位为穴治疗。许多医家以压痛筋结点作为经筋病的病灶进行治疗，薛立功教授使用长圆针松解病变疼痛的结筋病灶[18]、符仲华教授采用浮针于经筋痛点扫散松解[19]，都是直接作用于疼痛的经筋病灶点，松解局部软组织的增生、黏连，解除局部筋痹不通造成的气血经脉不畅，证明了对压痛结筋点直接治疗的临床价值。

2.2 对“治在燔针劫刺”的理解

《类经·十二经筋痹刺》说“燔针，烧针也”，燔针是用火烧红后使用的针具，即为火针。从传统医学角度而言，火针擅长治疗疼痛性疾病[20]，其同时具有针刺和温灸的作用，功可温补阳气、通调气血、散寒除痹。从现代医学角度而言，火针刺入人体后，通过局部微小烧伤调动机体修复能力，促进受损组织重建，可有效改善局部组织微环境，降低病变软组织内致痛物质水平，迅速改善甚至消除局部组织缺血、粘连、钙化等病理变化[21]。火针针刺经筋上的压痛病灶治疗经筋病也获得了现代临床研究的验证。李超[22]等将膝骨关节炎辨为经筋病，使用火针点刺患者患病关节周围激痛点能明显改善患者的疼痛症状，认为火针可以破坏激痛点的完整性，并可通调血脉，改善局部血供，减轻阻滞粘连，消除无菌性的炎症以镇痛止痉。李旭阳[23]等使用毫火针速刺脑卒中后踝关节拘挛患者的患关节周围筋结点，认为火针可温通经络，刺激筋结点以平衡痉挛肌和拮抗肌的肌张力，协调各个肌群。

使用火针针刺TTHpt患者颅周经筋压痛点，可有效散寒理气、助气行血，解除筋痹筋结，“通则不痛”；同时，能协助灭活颅周Mtrps，从根本上消除发生于颅周肌筋膜的病变，阻断外周的疼痛信号传导，进而发挥显著而持久的疗效。

“劫刺”中“劫”取快速之意，即快速刺入并迅速出针。在火针治疗TTHpt时，应选取颅周压痛的筋结点，快速刺入快速出针，以避免伤及正常经脉。

3 小结

TTHpt以颅周肌筋膜痉挛压痛为主要致病因素，在病位、病性、发病机制上均符合经筋病的特点，属于中医学经筋病范畴。因此，在TTHpt的治疗方面应遵循经筋病的治疗原则，诊疗时医者应注重手法触诊患者颅周压痛以辨明病变情况，并使用火针于探查到的颅周肌筋膜压痛点处快速针刺治疗，以患者头痛情况作为选择治疗频率和疗程的标准。“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”为火针治疗TTHpt颅周压痛提供了理论依据，拓宽了火针疗法在临床的应用范围，体现了经筋理论对于临床的指导价值。