脊柱整体手法结合小儿推拿、颈椎牵引治疗短暂性儿童抽动障碍合并寰枢椎失稳30例*

刘佳，田江波，赵金风，李道通，宋卫峰，鲍铁周

河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南洛阳 471000

短暂性儿童抽动障碍（tic disorders，TD）属于常见的儿科精神行为障碍性疾病，主要临床表现为与自身年龄不相符的注意力分散、过度活动、任性冲动及厌烦学习等，常伴发学习困难、抽动障碍及情绪异常［1-3］。近几年，TD的发病率逐年攀升，不仅对儿童的身心健康产生了不利影响，而且给家庭、学校、社会带来诸多不良影响。目前，关于短暂性儿童抽动障碍的病因及发病机制仍未能完全阐释清楚。在既往病例观察中发现，儿童颈部损伤，特别是上颈段椎体位置关系失衡是导致该病的重要原因之一［4-6］。本研究观察脊柱整体手法结合小儿推拿疗法治疗短暂性儿童抽动障碍合并寰枢椎失稳的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择河南省洛阳正骨医院中医整脊科2018年1月至2019年1月门诊治疗的TD合并寰枢椎失稳患儿60例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中，男20例，女10例；年龄4～12（7.07±1.91）岁；病程2～12（8.83±2.85）个月；耶鲁综合抽动严重程度量表（ygtss yale global tic severity scale，YGTSS）评分（30.20±9.84）分。对照组中，男21例，女9例；年龄4～11（7.00±1.66）岁；病程2～12（8.87±2.60）个月；YGTSS评分（30.60±7.17）分。两组患者性别、年龄、病程、YGTSS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准所有患儿均符合中华医学会儿科学分会神经学组发布的儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识中TD的诊断标准［7］：一种或多种运动性抽动和／或发声性抽动；病程小于1年；18岁之前起病；排除其他药物或内科疾病所致抽动障碍；不符合慢性TD的诊断标准。所有患儿颈椎DR片检查（张口位、侧位）提示异常，包括寰枢椎外侧关节面台阶样改变、寰椎侧块双边征、枢椎齿状突偏歪、寰齿前间隙异常、寰齿后间距异常、寰齿间距不对称等。

1.3病例纳入标准符合TD诊断标准，且颈椎DR显示寰枢关节异常；年龄4～14岁，能坚持治疗两个月者；受试者开始治疗前2周停止服用其他治疗TD的药物；法定监护人及受试者本人同意。

1.4病例排除标准不符合上述纳入标准的病例；颈椎曲度及寰枢关节无异常者；合并有中枢神经系统疾病者；中途退出者。

1.5治疗方法对照组患儿给予口服盐酸硫必利（江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字H32026011）治疗，每次50 mg，每天2次，2个月为1个疗程，共治疗1个疗程。治疗组给予脊柱整体手法结合小儿推拿疗法、颈椎牵引治疗，每日治疗2次，2个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

颈椎牵引治疗：采用枕颌带牵引，患儿平躺于床上，颈部垫枕，牵引角度为颈椎背伸5°～10°，重量1～2 kg，持续牵引20 min，每日1次。

脊柱整体手法：运用理筋手法放松脊柱区肌肉，主要包括双侧竖脊肌、横突肌、枕下肌及臀部肌，对上述肌群行法、一指禅推法、揉法、推法等，每个部位操作1～3 min，然后对颈部风池、风府、翳风、天柱、天牖、肩井、大椎等穴行揉法，持续1 min。待肌肉放松后行动关节手法，行颈部提拉推顶手法：患儿取坐位，术者站在患儿后方，运用肘窝扶患儿下颌，缓缓向前上牵引，同时旋转颈部，另一手拇指固定病变棘突向前推顶，手下触及错动感后放松颈部软组织。然后行颈胸段背伸扳法：患儿取俯卧位，患儿头部旋转一侧，颈部取背伸位，术者一手扶按颧部以稳定头部，另一手置于颈胸结合段，双手协同用力，手下触及错动感后放松局部软组织。行胸椎错动扳法：患儿取俯卧位，术者双手掌部交错置于胸椎棘突两侧进行推按，迅速发力，自上而下进行，手下触及错动感后放松背部软组织。行腰椎斜扳法：患儿侧卧于床边，患儿上腿屈曲，下腿伸直，术者站于一旁，手压肩向后，手按臀向前，交错用力，手下触及错动感后放松腰部软组织。最后行骶髂关节后伸扳法：患儿取俯卧位，术者一手托大腿背伸，一手置于腰骶部，达到最大限度时，手下触及错动感后放松腰骶部软组织。理筋手法每日1次，动关节手法隔日1次［7］。

小儿推拿疗法：完成脊柱整体手法后给予小儿推拿疗法治疗，具体操作为：补肾水300次，揉百会、补脾土200次，推上三关100次，揉外劳宫100次，揉足三里、脾俞、肾俞、丹田、关元、气海，每穴约30 s，捏脊3～5遍，掐精宁，重按小天心、威灵、十王等穴位，每穴每次按压3～5次［19］，每日1次。

1.6疗效判定标准受试患儿分别在治疗前后进行YGTSS评分，该量表是判断TD严重程度的重要参考依据及治疗预后的客观评判指标［8-9］。YGTSS减分率作为疗效的判断标准，治疗后YGTSS减分率≥80%为治愈；减分率为50%～80%为显效；减分率为30%～50%为有效；减分率＜30%为无效。

YGTSS减分率＝（治疗前评分-治疗后评分）／治疗前评分×100%

有效率＝（治愈＋显效＋有效）／n×100%

1.7观察指标受试患儿分别在治疗前后行颈椎张口位侧位片检查评估，摄影体位：首先令患儿侧立于摄影架前，颈部长轴与探测器长轴平行，肩部靠于成像板，保持双肩自然下垂。然后患儿站立于摄影架前，调整头部使听鼻线与成像板垂直，此时令患儿尽量张口，正中矢状面与摄影架中心重合。观察项目：①寰枢椎外侧关节面台阶样改变：寰枢椎外侧关节不对齐，存在台阶样改变为异常。②寰椎侧块双边征：寰椎双侧侧块不等宽，并出现双边征为异常。③枢椎齿状突偏歪（张口位片）：枢椎棘突与枢椎中轴线出现偏离为异常。④寰齿前间隙异常：寰椎前弓后缘骨性组织的距离为寰齿前间隙，＞4 mm为异常。⑤寰齿后间距异常：颈椎侧位齿状突后缘至寰椎后弓前缘之间最短距离［10］，＜18 mm为异常。⑥寰齿间距不对称：寰椎两侧块和齿状突间距明显不对称，＞2 mm为异常［11］。

1.8统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验，不符合正态分布采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组TD合并寰枢椎失稳患儿临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组TD合并寰枢椎失稳患儿临床疗效比较例

2.2 两组TD合并寰枢椎失稳患儿治疗前后YGTSS评分比较具体结果见表2。

表2 两组TD合并寰枢椎失稳患儿治疗前后YGTSS评分比较 （±s，分）

表2 两组TD合并寰枢椎失稳患儿治疗前后YGTSS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

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2.3两组TD合并寰枢椎失稳患儿治疗前后寰枢关节异常情况比较具体结果见表3。

表3 两组TD合并寰枢椎失稳患儿治疗前后寰枢关节异常情况比较 例

3 讨论

短暂性儿童抽动障碍好发年龄为2～15岁，男性多于女性，表现为快速非节律性、重复多发性肌肉抽动或发声障碍，部分患者症状反复发作而延续到成年，甚至终身抽动，成为家庭沉重的心理和经济负担，国内调查显示，该病患病率在10%以上，关于TD的病因迄今尚无定论，现代医学研究表明，上颈段急性损伤可引起局部肌肉功能障碍，使其处于痉挛状态，长时间肌肉紧张导致肌肉疲劳而出现短暂不自主的抽动，以减轻颈部不适。如果枕寰枢复合体的失稳状态一直存在，持续刺激颈部交感神经节，导致多巴胺系统兴奋［12］，表现为不自主及肌肉抽动［13-14］。目前，西医常规疗法是采用一些作用于中枢神经系统的药物，如盐酸硫必利，此类药物虽见效快，但持续时间短，停药易复发，且不良反应较多。

中医学将小儿的生理特点概括为督脊娇嫩，形气未充，因其形态功能未臻完善，筋骨未坚，气血未足，容易受到外界环境影响，正如《灵枢·顺逆肥瘦》所言：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”随着电子产品普及和日益繁重的学业任务，长时间低头与不良姿势容易引起颈部肌肉损伤导致颈椎错位变形。抽动障碍可能作为脊柱源性疾病的一种复杂表现，上颈段损伤尤其是寰枢椎移位导致头颈部肌肉适应性反应和交感神经节刺激，进一步发展可出现脊柱整体功能紊乱和结构改变［15-16］。脊柱整体手法源于本院鲍铁周教授提出的脊柱整体平衡理论，鲍教授认为，脊柱的四个生理弯曲是一个整体，局部失稳可引起整体结构失衡。脊柱整体手法通过改善失衡的关节，使脊柱重新恢复到一个相对平衡的状态。脊柱整体手法遵循先松解、再调整的原则，重视各个椎体之间的平衡，通过改善脊柱的负重力线，恢复稳定的构架，为病情彻底恢复创造良好条件。

近年来，中医疗法发挥其整体观念作用，调整阴阳，增强体质，治疗短暂性儿童抽动障碍疗效确切［17-18］。中医学认为，小儿神识未发，神气怯弱，神经系统发育尚未健全，并将该病病机概括为：脾虚湿聚，聚而成痰；肝失疏泄，郁而化火；痰火上扰，心神不宁。小儿推拿疗法有着自己独特的理论基础、特定穴位以及手法操作，在促进生长发育、开发儿童智力、提高抗病能力、保护儿童健康成长方面有良好效果。因此，运用脊柱整体手法配合小儿推拿疗法以平肝熄风，健脾化痰，宁心安神。其中，采用掐精宁，重按小天心、威灵、十王以清肝泻火，重镇安神；补肾经、补脾经、按揉足三里以健脾补肾；推上三关、揉外劳宫以温阳助气；配合捏脊以补益元气［19］。笔者运用脊柱整体手法纠正寰枢椎失稳状态配合小儿推拿疗法改善患儿抽动症状取得良好疗效，这也提示寰枢椎失稳可能是引起儿童抽动障碍的重要原因之一，但是该病的发病机制及该疗法的作用机理还需进一步研究，本研究样本量较少，远期疗效尚不明确，应进行更加深入的研究与探索。